不良事件上报表格式

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1、神经外科一例烫伤不良事件成因分析与防烫伤流程修订案例记录一、事件概述患者18床，陶余美，男，62岁，住院号：201205797。入院诊断:左侧颞顶部硬膜外血肿、左侧颞顶部硬膜下血肿、左颞叶脑挫伤、左侧颞骨骨折。2012.2.28，22:00因车祸伤自当地医院转入我院，转入后出血量增加，约60ml，急诊全麻下行左侧顶枕开颅硬膜外血肿清除术。3.6患者双下肢瘀斑，皮肤温度低，血管外科急会诊，示：暂不考虑深静脉血栓，建议平放双下肢。当日晨，护士长在为患者行擦浴时，向患者小女儿宣教关于温度的测定方法。3.7患者开颅术后第8天，神志昏迷，GCS评分：7分；四肢肌力：1级，气管切

2、开状态，四肢温度觉丧失。8:50患者大女儿首次来院探视，发现父亲下肢凉，自行打热水预熏蒸，不慎将患者右下肢腓肠肌18cm*20cm皮肤烫伤，护士发现后即刻予凉水湿敷，创面悬空保护，并通知医生，医生示浅Ⅰ°~浅Ⅱ°烫伤，10:05予以制痂酊外用。3.816:00因血压低难以维持等原因转入ICU，时烫伤局部干燥，无渗出，无红肿及感染迹象。3.1019:00因病情危重，家属放弃治疗，自动出院，时烫伤局部干燥，收敛，无感染等迹象。烫伤时间物流程环境人交接不严家属认知患者昏迷安全意识设计缺陷薄弱环节室内温度病房温度天气寒冷宣教不足交接时间探视时间治疗时间水温计缺que缺标示缺漏

3、盖被薄二、原因分析（全范围分析）：一、修订后的防烫伤制度与流程1.全面评估易发生烫伤的人群，如婴幼儿、老年人、意识障碍、视力障碍、感觉减退患者；2.对于评估曾经有过烫伤史的患者、高危患者，床边悬挂防烫伤的标示；3.告知患者家属安全防护内容，“防烫伤”标牌的意义，防烫伤的方法，注意事项；告知家属昏迷患者的并发症隐患及防治；4.护士交接班增加防烫伤的内容；5.要求患者家属间交接班纳入防烫伤的内容；6.正确使用热水袋、烤灯、热水等，教会患者测量温度的方法。如需使用热水袋，由护士负责准备；7.必要时为患者配备水温计；8.护士加强病房巡视，护士在交接班时期、治疗时期，病区可留有

4、1~2人巡视病房，关注患者家属的行为，及时满足患者的需求；9.气候转凉时节，注意调节合适的房间温度22~24℃、及时增加毛毯；10.晨间治疗、护士交接班时段，限制亲属探视，防止外来人员不当护理；11.科室重新修订防烫伤流程告知家属，探视时间段，关注患者新入家属，及时沟通、宣教关于防烫伤及其他床边注意事项询问或感触患者皮肤温度及感觉，调节合适的室内温度、适当增加毛毯，尽量不用热水袋告知家属关于水温、食物温度的测定方法，必要时床边配备水温计，护士规范使用教会患者家属交接班的方法、交接的内容，并提供书面的温馨提示一份了解患者床边常陪伴人员的组成、认知、文化水平向家属及患者宣

5、教关于防烫伤的知识床边悬挂“防烫伤”标示入院评估，确定高危人群（昏迷、老年人、局部感觉减退、婴幼儿、有烫伤史、视力障碍）巡视病房，在护士交接班、晨会期间，治疗期间保证病房巡视不间断。防烫伤流程四、修订制度/流程后的效果评价1.试运行后效果6.10试运行3个月，共21例患者，其中老年患者12例，感觉障碍患者9例，效果评价好，未有烫伤实践再次发生。2.存在的问题无。3.再次修订内容无。4.再次修订后的追踪评价记录9.15运行6个月，病区广泛开展后，再次评价：未有烫伤实践再次发生；护士对修订后制度流程掌握良好，运行效果佳，继续保持常态运行。