2017年国家农民合作社示范社申报书(编制大纲)

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1、2017年国家农民合作社示范社申报书（格式）申报合作社（盖章）：申报省份：编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司填报日期：2017年X月X日一、部门推荐审核意见县级农业行政主管部门本单位会同同级农业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并于年月日会商发改、财政、税务、工商、银行业监管等单位确认，一致同意推荐。盖章年月日地（市）级农业行政主管部门经复核，同意报送。盖章年月日省级农业行政主管部门本单位经会商同级农业、发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等单位同意，并经专家评审、媒体公示无异议，特

2、此推荐。盖章年月日二、农民合作社情况表格式见附件5-1。三、农民合作社其他申报材料1.农民专业合作社法人营业执照复印件；2.组织机构代码证复印件（已“三证合一”的不提供）；3.税务登记证复印件（已“三证合一”的不提供）；4.2016年资产负债表、盈余及盈余分配表、成员权益变动表；5.其他能够反映合作社情况的证明材料，如产品注册商标证书、质量标准认证证书、政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。如无，可不报。凡是复印、复制的材料均需加盖农民专业合作社公章，以确认复印件、复制件与原件一致。四、农民用水合作组织情况表格式见附件5-2。五、

3、农民用水合作组织其他申报材料1.农民用水合作组织注册登记资料复印件；2.政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。表1基本情况表123456789农民合作社名称理事长情况地址邮编电话注册登记时间实有成员情况成员出资总额（万元）信用等级姓名身份证号文化程度社会兼职成员合作社数（仅联合社填写）成员组织数（仅联合社填写）实有成员总数/成员社实有成员总数其中：农民成员数　　　　　　　　　　　表2资产负债及收益情况表10111213141516期末贷款余额（万元）盈余返还总额（万元）可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例固定资产净值（万元）

4、年经营收入（万元）获得财政扶持资金总额（万元）成员社内年均所得收入（元）2014年2015年2014年2015年2014年2015年2014年2015年2014年2015年2014年2015年　　　　　　　　　　　　　表3主要生产经营服务情况表（一）171819202122232425262728主要生产经营项目农作物种植面积（亩）农作物产量(吨)畜禽出栏产量（头、只）畜禽年末存栏总量（头、只）畜禽产品总量（吨）水产养殖面积（亩）水产品产量（吨）特色产品总量（吨）植保合作社服务面积（亩）农机拥有量（台、套）农机合作社作业服务面积（亩

5、）　　　　　　　　　　　　表3主要生产经营服务情况表（二）29303132休闲农业收入（万元）手工业产品总值（万元）信用合作资金规模（万元）林业合作社情况（仅限林业合作社填写）2014年2015年林业种植面积（亩）木材等林产品总量（立方）造林绿化增量（亩）林业种苗培育面积（亩）是否承担林业重点工程是否获得森林产品认证　　　　　　　　　　表4产品（服务）质量安全情况表3334353637383940是否获得省级以上科技奖励或荣誉是否建有合作社质量管理制度农资统一管理、统一配送率（%）是否建立质量安全追溯制度是否建立生产记录档案制度产品

6、通过以下哪种认证通过ISO9000,HACCP等质量认证情况获得商标情况农（兽）药种子（苗）种畜禽饲料肥料有机绿色无公害地理标识是否中国驰名商标是否著名商标　　　　　　　　　　　　　　　　表5农民合作社2016年经营情况报告（1500字以内）表1基本情况表1234567农民用水合作组织名称负责人组织成员人数地址邮编电话登记注册时间姓名身份证号文化程度社会兼职民政工商　　　　　　　　　　表2运行管理情况表89101112131415管理灌排工程管理灌溉面积(亩)服务农户数量(户)用水计量设施是否完备年均用水量(万立方米)粮食平均单产(

7、公斤/亩)是否具备工程建设能力是否建立工程维护档案渠道(米)建筑物(座)　　　　　　　　　注：数据截至2015年底，年均用水和粮食单产为近3年来平均值。表3经营收支情况表1617181920收入（元）支出（元）是否建立水量、水费、收支公示制度服务农户是否满意是否获得省级奖励或荣誉水费收入财政补助经营收入其他收入人员补助工程维护办公经费其他支出表4农民用水合作组织2016年工作总结包括制度建设，在民主议事、工程建设与管护、用水管理、水费计收等方面采取的措施和取得的成效（1500字以内）抄送：全国农民合作社发展部际联席会议成员单位，各省

8、、自治区、直辖市发展改革委、财政厅（局）、水利厅（局）、国家税务局、地方税务局、工商行政管理局、市场监督管理部门、林业厅（局）、各银监局、供销合作社农业部办公厅2017年X月X日印发