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单位代码署1Q369学号：201201444後妨大f2015届硕士研究生学位论文通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价CLINICALEVALUATIONOFTONGDUTIONSHENACUPUNCTURETREATMENTFORPOSTSTROKEANXIETYDISORDES学科专业：针条推金拳研究方向：针灸的論庆应用及其机理研宪导师：李佩苦主任疾师________硕士生：舒大31___________论文完成单位:安徽中疾葙大学2015年6月•合肥 学位论文原创性声明木人郑M声明：所¥交的学位论文，足本人在导师的指巧下，独立进行研究工作所取得的成果。除义中己经注明引用的内牦外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宂做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到木声明的法律结果由本人承担。学位论文作者、ITH9笔）签名-A月7II学位论文版权使用授权书本人完全了解安徽中睬药人学w关保留、使用学位论文的规定，m意学校保留并向m家打关部门或机构送交论文的炱印件和电f版，允许论文被査阅和借阅。本人授权安徽中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入存关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密□，在年解密后适用本授权十本学位论文厲T不保密5Z。(沾在以丨•.方柅内打“V”） 密级：学号：201201442015届硕士研究生学位论文通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价CLINICALEVALUATIONOFTONGDUTIONSHENACUPUNCTURETREATMENTFORPOSTSTROKEANXIETYDISORDES作者姓名舒大江申请学位级别硕士指导教师姓名李佩芳职称主任医师学科专业针灸推拿研究方向针灸的临床应用及其机理研究学习时间自2012年09月01日起至2015年06月24日止论文提交日期2015年06月05日论文答辩日期2015年06月07日学位授予单位安徽中医药大学学位类型科学学位 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价目录一、中文摘要………………………………………………………1二、英文摘要………………………………………………………2三、英文缩略词表…………………………………………………4四、正文1前言……………………………………………………………52临床研究………………………………………………………..73结果分析……..………………………………………………..134文献综述………………………………………………………175评定指标的选择分析…………………………………………356结论……………………………………………………………397不足与展望……………………………………………………40五、参考文献………………………………………………………41六、附录……………………………………………………………46七、综述……………………………………………………………49八、个人简介………………………………………………………55九、致谢……………………………………………………………56 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价中文摘要目的：观察通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效与安全性，为通督调神针法的临床应用提供可行性依据。方法：选取卒中后焦虑障碍患者60例，按照随机数字表法随机分为通督调神组（治疗组）和西药组（对照组）各30例。所有患者均进行脑卒中的常规治疗与针灸常规处理，然后按组别不同分别给予针刺与西药治疗。治疗组以通督调神针法为主，每次治疗均留针40min，期间行针1次，日1次，每周6次，4周为一疗程。对照组则口服氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新），每日一片，清晨顿服，共4周。两组在治疗前后分别进行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、Zung氏焦虑自评量表（SAS）、生活自理能力评定Barthel指数（BI）的评分及不良反应的统计，并对比分析组内、组间的疗效及安全性差异。结果：1.针刺组与西药组治疗前后组内比较：患者在躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及日常生活能力方面均有明显疗效，有显著性差异（P<0.01）。2.针刺组与西药组治疗前后组间比较：患者在躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及日常生活能力方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。3.针刺组与西药组安全性比较：通督调神针法组优于西药组，具有显著性差异（P<0.01）。结论：1.针刺与西药治疗卒中后焦虑障碍均可获得满意疗效，两种疗法疗效相当。2.通督调神针法在在改善躯体症状，安全性方面比西药组更具优势。关键词：通督调神；针刺焦虑障碍；脑卒中；1 ABSTRACTAbstractObjective:Toobservethecurativeeffectandsecurityobservationofpoststrokeanxietydisorderstreatedwithtongdutiaoshenacupuncture,toprovideabasisfortherapyinclinical.Methods:Accordingtotherandomnumbertable,60casesofpatientswithan-xietydisorderafterstrokewererandomlydividedintotongdutiaoshengroup(tre-atmentgroup)andmedicinegroup(controlgroup),30casesineachgroup.Allpat-ientsweresymptomatictreatmentofneurologyandconventionalacupuncturea-nddialecticaladditionandsubtraction,thenaccordingtothedifferentgroupsw-eretreatedwithacupunctureandmedicine.patientsinacupuncturegroupweretreatedwithTongdutiaoshenacupuncture,everytimethetreatmentlastsfor40minutes,thelinesofNeedlessduringtheonceaday,sixtimesaweek,fourwee-ksofacourseoftreatment.whilewesternmedicinegroupweretreatedwithFl-upentixolandmelitracentablets(Deanxit)orally,Onetabletdaily,inthemorn-ingmealserved,atotalof4weeks.Thentocountthescoresandadverserea-ctionsofHAMA、SAS、BIbeforeandaftertreatment,atlastcomparethecura-tiveeffectandsecuritydiscrepancywithinthegroupandbetweengroups.Results:1.comparedacupuncturegroupandthewesternmedicinegroupbeforeandaftercompletionoftherapy,thereweresignificanteffectsonsomaticanxietysymptoms,anxietyandmentalaspectsofdailyliving(P<0.01).2.comparedthetwogroupsbeforeandaftercompletionoftherapy,Therewerenosignificantdifferenceonsomaticanxietysymptoms,anxietyandmentalaspectsofdailyliving(P>0.05).3.comparedsecuritybetweenthetwogroups,Tongdutiaoshenacupuncturegrouphadbettereffectinsecuritythanwesternmedicinegroup.2 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价Conclusion:1.Bothacupuncturegroupandthewesternmedicinegroupcanprovidesatisfactoryeffectoutcomeofpost-strokeanxietydisorders，andtherewasnosignificantdifferenceineffectsbetweenthem.2.Tongdutiaoshenacupu-ncturetreatmenthadmoreadvantagesinimprovingphysicalsymptomsandse-curitythanthewesternmedicinegroup.Keywords:acupuncture;anxietydisorder;stroke;tongdutiaoshen3 英文缩略词表英文缩略词表HAMAHamiltonAnxietyRatingScale汉密尔顿焦虑评定量表SASSelf-RatingAnxietyScaleZung氏焦虑自评量表生活自理能力评定Barthel指数BIBarthelIndex脑血管疾病CVDCerebrovasculardisease谷氨酸GluGlutamicacidGlycineacid甘氨酸Aspr-氨基丁酸GABAr-aminobutyricacidNMDAN-methyl-D-asparticacidN-甲基-D-天门冬氨酸NEnorepinephrine去甲肾上腺素能5-hydroxytryptamine5-HT5-羟基色胺PDpanicdisorder惊恐障碍GADgeneralanxietydisorder广泛性焦虑障碍4 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价前言脑卒中（stroke）属祖国医学中风病范畴，常指脑血管疾病（Cerebrovasculardisease,CVD）患者因各种诱因导致的颅内动脉狭窄、闭塞或者是破裂而造成的急性颅内血液循环障碍，在临床上包括出血性和缺血性两种类型。其主要临床特征为颅内血管病变的支配区产生了局灶性或者是弥漫性的神经功能缺损，进而使患者出现了平衡障碍、语言障碍、视觉障碍等躯体性障碍以及情感障碍、意识障碍等精神性障碍。脑卒中是当今社会人类的多发病之一，它的致残率是目前常见疾病中最高的，致死率在世界多数国家内也仅次于缺血性心脏病。据流行病学研究统计，我国脑卒中患病率为719-745.6/10万，死亡率约为116-141.8/10万人，患病后后遗症则高达50-70%。而且，随着年龄的增长，脑卒中的发病率、死亡率以者的日常生活能力，还会给患者家庭与社会带来沉重的经济负担和精神负担。及卒中后后遗症比例也随之上升。患病后出现的各种功能障碍除了严重制约着患者的日常生活能力，还会给患者家庭与社会带来沉重的经济负担和精神负担。焦虑障碍是人类最常见的精神障碍之一，在临床上有惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两种类型。主要表现为患者对所处处境产生的惊恐、痛苦等情感体验，并且这种情感与未来相关，同时伴有躯体功能障碍、植物神经功能障碍以及精神运动［1］性不安等精神病理现象。脑卒中除了产生极高的致残率外，相当部分的患者在卒中后会产生情感障碍，主要包括卒中后的抑郁、焦虑或焦虑抑郁合病等。国外流行病学研究显示，在卒中患者的抽样调查中显示卒中后焦虑的发病率为［2］22.8%，抑郁为21.1%，二者共病发病率为12.3%，甚至有许多患者在疾病的急性期就表现出严重的焦虑障碍。脑卒中后，可能由于卒中治疗的疗效与患者期望值相差较大以及脑组织所支配的神经功能缺损的影响，使患者对战胜疾病容易产生悲观态度。从而导致患者对康复治疗的依从性差，甚至导致躯体症状扩大化［3］和增加它病的共患率。针刺作为祖国医学的传统疗法，与西药相比较而言，除施针时轻微刺痛外基本无副作用。同时，针刺疗法立足整体，可以调整患者脏腑躯体功能，具有调理5 前言气血、疏经通络、安神定志的作用。本研究通过观察治疗前后患者症状的改善情况，同时结合SAS、HAMA、BI量表进行评分，从多方面对本治疗方案的有效性以及安全性指标进行监测。最终通过对各项指标的监测结果进行统计学分析，得出通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍有效性结论，为临床治疗卒中后焦虑障碍提供了支持性依据。6 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价第一部分临床研究1.1病例来源本研究所有患者均来自2014年1月至2015年1月份安徽中医药大学第二附属医院门诊和住院病人，接受本研究治疗的所有病人均由研究者征求患者本人或者其家属的同意，签署了《患者知情同意书》。1.2一般资料共有60例卒中后焦虑障碍患者入选本临床研究。其中治疗组男12人，女18人，出血性脑卒中19人，缺血性脑卒中11人，年龄40至80岁，平均69.4岁，病程半年至十年，平均4.2年；对照组男14人，女16人，出血性脑卒中13人，缺血性脑卒中17人，年龄40至80岁，平均72.7岁，病程半年至十年，平均5.1年。两组间患者性别、年龄、病程、生活质量评分等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见下表。表1两组患者的年龄比较（xs）Tab1Comparisonoftwogroupsofpatientsintermsofage（xs）组别例数年龄（xs）tP治疗组3069.4±7.91.690.09对照组3072.7±7.2经统计学计算，可得出t=1.69，P=0.09，P>0.05，可以认为两组患者在年龄上差异无统计学意义，具有可比性。7 临床研究图1两组患者在年龄上比较Fig1Comparisonoftwogroupsofpatientsintermsofage表2两组患者的性别比较Tab2Comparisonoftwogroupsofpatientsintermsofgender组别例数男女X2P治疗组3012180.27150.6023对照组301416经统计学计算，可得出X2=0.2715，P=0.6023,P>0.05,可以认为两组患者在性别上差异无统计学意义，具有可比性。图2两组患者在性别上比较Fig2Comparisonoftwogroupsofpatientsintermsofgender8 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价表3两组患者的卒中类别比较Tab3ComparisonoftwogroupsofpatientsintermsofStrokesubtyper组别例数出血性脑卒中缺血性脑卒中X2P治疗组3011190.27780.5982对照组301317经统计学计算，可得出X2=0.2778，P=0.5982,P>0.05,可以认为两组患者在卒中类别上差异无统计学意义，具有可比性。图3两组患者的卒中类别比较Fig3ComparisonoftwogroupsofpatientsintermsofStrokesubtyper表4两组患者的病程比较（xs）Tab4Comparisonoftwogroupsofpatientsintermsofcourseofdisease（xs）组别例数病程（xs）tP治疗组304.2±3.80.83700.4061对照组305.1±4.5经统计学计算，可得出t=0.8370，P=0.4061,P>0.05,可以认为两组患者在病程上差异无统计学意义，具有可比性。9 临床研究图4两组患者在病程上比较Fig4Comparisonoftwogroupsofpatientsintermsofcourseofdisease1.3诊断标准①经头颅行CT或MRI检查确诊为脑卒中，病程大于2周；②符合ICD-10F0.64器质性焦虑障碍的诊断标准。1.4纳入标准①符合本研究卒中后焦虑障碍的诊断标准者；②首次发病，病程大于2周，年龄大于40岁而小于80岁者；③符合ICD-10F0.64器质性焦虑障碍的诊断标准且焦虑自评量表（SAS）标准分≥50者；④焦虑障碍需是继发于卒中后的；⑤意识清楚，无理解障碍且能正确表达自己意思者；⑥不合并其它严重疾患，无精神病史及癫痫者。1.5病例排除标准①既往有家族性精神病史或焦虑病史者；②年龄大于80岁或者小于40岁者；③病程处于2周内的急性期者；④患者合并其它严重疾病者；⑤因各种原因不能按时接受治疗者；10 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价⑥不能完成观察指标者。1.6脱落标准①未按规定接受针刺治疗者；②未按医嘱规律服药者；③治疗过程中证候出现明显改变者；④因各种原因而提前主动出院、放弃治疗或者退出研究者；⑤资料缺失导致安全性和有效性降低者。1.7研究方法1.7.1病例分组将60例卒中后焦虑障碍患者按就诊先后顺序编号为1～60号，依据随机数字表[4]，按1:1比例分为治疗组（通督调神针法组）和对照组（黛力新组）各30例。1.7.2基础治疗入选本研究的所有患者在治疗过程中均进行脑卒中的一般治疗，同时指导患者进行正确的康复训练。一般治疗包括管理血压、调节血糖、抗血小板聚集、稳定斑块、营养活化脑细胞、增加脑代谢、清除氧自由基等药物治疗以及针灸科常规针刺治疗[5]。1.7.3治疗组治疗1.针具天协牌一次性使用无菌针灸针，规格：1寸（0.3*25mm）及1.5寸（0.3*40mm），厂家：苏州天协针灸器械有限公司，批号：130916。2.取穴主穴：百会、神庭、风府、大椎、水沟配穴：内关、神门、合谷、太冲。3.操作方法患者取坐位，百会和神庭向印堂方向平刺0.5-1寸，印堂向鼻根方向平刺0.5-1寸，风府和大椎均斜刺0.5-1寸，内关、太冲、合谷直刺1-1.5寸，神门直刺0.5-1寸，针刺得气后，施以平补平泻针法持续1min，水沟针尖向上刺入0.3～0.5寸，不行针。每次治疗均留针40min，期间行针1次，日1次，每周6次，周日休息，11 临床研究4周为一疗程。1.7.4药物组采用氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新，丹麦灵北制药有限公司），一日一次，清晨顿服，共4周。黛力新每片包含有氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg两种成分。1.8疗效评定1.8.1评价量表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）Zung氏焦虑自评量表（SAS）生活自理能力评定Barthel指数（BI）1.8.2疗效指标评定方法根据治疗前后HAMA、SAS、BI量表减分率来评价临床疗效。减分率=（治疗前总分一治疗后总分）/（治疗前总分一量表最低分）×100%。显效：减分率≥50%；有效：减分率30%～50%；无效：减分率＜30%。1.8.3不良反应及处理本研究针刺组常见不良反应可能为晕针、出血、弯针及皮下血肿，其处理可用常规处理，断针严重者可用外科手段处理；黛力新组不良反应主要涉及神经系统与消化系统，常见的症状有头晕、乏力、口干、便秘等。研究者在研究过程中真实地记录了所有异常的情况，将其不良反应症状发生的日期、持续时间、程度、缓解日期、处理措施、处置过程、结果以及随访详细记录，并在综合考虑患者合并疾病及合并用药的基础上，评价其与本试验是否具有相关性，详细记录后再注明该病例是否可以继续进行试验等情况。当出现不可逆性异常情况时，观察者可酌情采取停止治疗等措施，进而处理异常情况，并对因异常情况而停止治疗的病例应进行追踪调查，记录其结果。1.9统计学处理专人采集、录入数据，然后采用SPSS17.0统计软件，计量资料用t检验，其数据则用均数±标准差（xs）表示；计数资料用X2检验，等级资料用秩和12 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价检验；同组治疗前后比较采用t检验，两组间差异比较用独立样本t检验；统计结果时，P＜0.05表示在统计学上有显著差异：P＞0.05时表示在统计学上没有显著差异；P＜0.01表示在统计学上有非常显著性差异。2.研究结果表2.1两组治疗前后HAMA评分比较Tab2.1HAMAscoresbetweenbeforeandaftertreatment组别例数治疗前治疗后tＰ△▲•治疗组3023.45±3.4511.56±3.2713.7<0.001对照组3022.55±3.5912.02±3.72○11.157<0.001Ｐ0.32630.6129经过统计学分析，治疗前两组HAMA评分相比较差异无统计学意义（△P＞0.05）；治疗后两组HAMA评分相比较差异无统计学意义（▲P＞0.05）；针刺组治疗前后HAMA评分比较有非常显著性差异（•P<0.01）；西药组治疗前后HAMA评分比较有非常显著性差异（○P<0.01），提示针刺组与西药组治疗卒中后焦虑障碍均有显著疗效。图5治疗前后HAMA评分比较Fig5HAMAscoresbetweenbeforeandaftertreatment13 临床研究表2.2两组治疗前后SAS评分比较Tab2.2SASscoresbetweenbeforeandaftertreatment组别例数治疗前治疗后tＰ△▲•治疗组3051.25±8.4536.24±8.216.978<0.001对照组3051.34±7.8135.46±8.20○7.681<0.001Ｐ0.96600.7147经过统计学分析，治疗前两组SAS评分相比较差异无统计学意义（△P＞0.05）；治疗后两组SAS评分相比较差异无统计学意义（▲P＞0.05）；针刺组治疗前后SAS评分比较有非常显著性差异（•P<0.01）；西药组治疗前后SAS评分比较有非常显著性差异（○P<0.01），提示针刺组与西药组治疗卒中后焦虑障碍均有显著疗效。图6治疗前后SAS评分比较Fig6SASscoresbetweenbeforeandaftertreatment表2.3两组治疗前后BI评分Tab2.3BIscoresbetweenbeforeandaftertreatment组别例数治疗前治疗后tＰ△▲•治疗组3062.34±12.3176.89±11.334.763<0.001对照组3064.55±12.2378.31±12.34○4.338<0.001Ｐ0.48820.6442经过统计学分析，治疗前两组BI评分相比较差异无统计学意义（△P＞0.05）；14 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价治疗后两组BI评分相比较差异无统计学意义（▲P＞0.05）；针刺组治疗前后BI评分比较有非常显著性差异（•P<0.01）；西药组治疗前后BI评分比较有非常显著性差异（○P<0.01），提示针刺组与西药组治疗卒中后焦虑障碍均有显著疗效。图7治疗前后BI评分比较Fig7BIscoresbetweenbeforeandaftertreatment表2.4两组患者临床疗效比较Tab2.4Comparisonofclinicalcurativeeffectbetweenthetwogroupsofpatients临床疗效评估方法组别例数显效（例）有效（例）无效（例）有效率（%）HAMA治疗组30616873.33%对照组308121066.67%SAS治疗组30716776.67%对照组309101163.33%BI治疗组30714970.00%对照组301081260.00%经统计学分析，HAMA量表、SAS量表、BI量表评估治疗组与对照组所得临床疗效的比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组内有效与无效的比较（P<0.01），提示针刺组与西药组治疗卒中后焦虑障碍均疗效显著，无明显差异。15 临床研究图8两组患者临床疗效比较Fig8Comparisonofclinicalcurativeeffectbetweenthetwogroupsofpatients表2.5两组治疗后不良反应比较Tab2.5Comparisonofadversereactionbetweenthetwogroups组别嗜睡恶心头晕食欲减退疲倦不良反应发生率治疗组001016%对照组7432466.7%经统计学分析，治疗组与对照组安全性比较具有显著性差异（P<0.01）,提示在安全性方面通督调神针法组要优于西药组。图9两组组间不良反应比较Fig9Comparisonofadversereactionbetweenthetwogroups16 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价第二部分讨论1.西医对脑卒中的认识脑卒中，也称之为脑中风或脑血管意外，有出血性脑卒中和缺血性脑卒中两种，是临床上高发的脑血管疾病之一，多因脑血管血液循环障碍所致局灶性脑血管功能受损。其临床表现主要分为急性期症状、亚急性期和和后遗症期，急性期患者主要表现是头痛、发热、抽搐、意识障碍、瘫痪、视神经乳头水肿、应激性消化道出血等，实验室检查可发现患者血压偏高、电解质紊乱、肝肾功能异常等情况；在亚急性期及后遗症期患者主要表现为躯体功能障碍及精神障碍，其中躯体功能障碍以偏瘫和偏盲最为常见，其次是沟通能力、认知能力及言语能力下降甚至是丧失；精神障碍主要是抑郁、焦虑等情感障碍。1.1脑卒中的影响因素脑卒中的危险因素有可干预因素及不可干预因素两种类型。可干预的因素主要有吸烟、饮酒等生活习惯及肥胖、心脏病、糖尿病、高血压、高脂血症等家庭与环境共同导致的双因素疾病；而不可干预因素主要与地域、遗传、性别、年龄等因素相关[6-7]。1.2可干预因素1.2.1高血压高血压病与动脉粥样硬化二者的关系十分密切。一方面，长期持续性的血压过高容易导致脑内细小动脉发生玻璃样变性甚至发生纤维素样的坏死，使血管内壁粥样硬化斑块的形成加快；另一方面，长期的高血压也容易使人体的血管内壁产生机械性损伤，胶原纤维失去保护而暴露，血液中血小板大量地聚集，二磷酸腺苷浓度也随之升高；而某些补体也在人体微循环中因血小板的聚集而激活，导致超氧自由基释放，进一步使血管内皮损伤。同时，前列腺素生成不足与血栓素A2的释放增加会使脑血管收缩，再加上血压的变化，血管内壁的斑块破裂或是脱落。诸多因素共同作用于人体，很容易引起血管狭窄或闭塞甚至是脑组［8］织的缺血性坏死。1.2.2糖尿病糖尿病与人体脂质代谢紊乱关系密切，血糖过高可导致微血管的基底膜弥漫性增厚，使血管管腔变窄，再加上高血脂使动脉硬化加速，故容易引起17 讨论［9］血管阻塞，导致组织缺血坏死。另外，脂质代谢紊乱的程度对糖尿病有很大的影响。有研究发现，2型糖尿病脑血管并发症的发病率也与脂质代谢紊乱程度［10］成正比。1.2.3高脂血症血管内皮可以阻止单核细胞以及中性粒细胞活化和粘附于血管内壁，并在动脉的舒缩运动功能的调节以及粥样硬化疾病进展中扮演着重要的角色。血管内脂质过高容易导致血管内皮细胞的损伤，而脂质也易在这些受损的内膜部位沉积并继续向膜下浸润，这些病理改变对受损局部的化学趋化性以及血管内皮细胞的表面粘附分子的表达具有一定的的影响。另一方面，受损部位的单核细胞与内皮细胞粘附在一起积聚于皮下并转化成巨噬细胞，进一步吞噬脂质形成泡沫细胞，堆积于血管壁上形成脂质杂纹，产生动脉粥样硬化早期病理改变，而［11］动脉粥样硬化斑块形成会使血管腔变得狭窄乃至是闭塞。近年来，有一些外国研究表明，亚洲人种中的非出血性脑卒中的发病率与其胆固醇值高低成正比［12］。1.2.4心脏病现代研究表明，心脏病在脑卒中的危险因素中排在第三位，仅比年龄与高血压稍低。心脏病易致血栓的形成，栓子脱落后随血液进入脑血管后引起堵塞导致脑梗死。据报道，冠心病患者脑梗死的患病率是常人的百分之五百。另［13］外，心脏病也严重影响着脑卒中患者的治疗与预后。1.2.5高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症是脑卒中的独立危险因素，在临床上一些原因不明的缺血性卒中可以考虑患者是否有高同型半胱氨酸血症病史或者遗传病史，有条件时可对该类病人进行同型半胱氨酸检测。在临床上，恰当［14］的使用VB6、VB12、叶酸等药物可以使高同型半胱氨酸患者获益。1.2.6短暂性脑缺血发作本病是脑血管病的常见类型之一，与脑梗死的病理生理学基础大致相同，临床上许多医生将它作为脑卒中先兆或致危因素。有研究表明，在三个月内对已诊断出短暂性脑缺血发作的患者进行预防性的介入治疗，可以显［15］著减少脑梗死的发生。1.2.7不良生活习惯酗酒、吸烟、缺乏锻炼、饮食不合理等不良生活习惯均是脑卒中的高危因素，烟酒的戒除对于脑卒中的预防具有积极的作用。有研究表明，吸烟人群脑卒中患病率是正常人群的两倍多，缺乏锻炼与饮食不合理会导致人体［16］质指数升高，而脑卒中发生率与人体质指数成正比。18 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价1.3不可干预因素不可干预因素主要是指患者先天的遗传和后天所处的环境，包括性别、年龄、种族、气候、地域、遗传病等。1.3.1性别与年龄性别和年龄也与脑卒中的发生有一定的关系。现代研究表明，当人步入老年以后，脑卒中的患病率出现逐年升高趋势，而且男性患病率稍高于女性（约为1-1.5:1）。1.3.2遗传病与家族史家族性遗传病所致的脑卒中患者以青年为主，该类患者多数是先天遗传所致中枢神经血管发育畸形，而畸形的动静脉之间没有毛细血管床，因此血管容易因血压等因素影响破裂出血导致卒中的发生。有研究显示，直系亲属如果有心脑血管疾病的人群脑卒中的患病率及死亡率均比正常人群高。1.3.3种族到目前为止对种族与脑卒中相关性研究较少，但有研究报道认为中国汉族人发病率稍高于中国少数名族人群。1.3.4气候与地域季节与居住地均与脑卒中发生有一定关系。国内研究者发现脑卒中的发病率从西北向东南呈一定的下降趋势。同时，在冬季本病的发病率要明［17］显比其它季节高。1.4脑卒中的发病机制1.4.1缺血性脑卒中发病机制缺血性脑卒中的发病是由于脑组织血氧缺乏使氧自由基产生增多，同时谷氨酸的兴奋毒性和钙超载，导致神经元能量代谢障碍甚至是神经元的坏死及凋亡，造成神经功能障碍。1.4.1.1谷氨酸的兴奋性毒性和Ca2+超载现代研究表明，脑缺血事件中神经元释放的各种氨基酸对脑损伤起着重要作用。在这几种氨基酸中，谷氨酸（Glu）作用最为突出，甘氨酸（Asp）及r-氨基丁酸（GABA）紧随其后。以Glu为例，适量的Glu是细胞生理活动的重要参与者，但如果细胞外的Glu含量超过正常范围则会对机体产生神经毒性。在病理情况下，Glu导致中毒主要有两个过程，第一个过程是Glu可以使细胞去极化过程中的H+-20、Na、CL流至细胞内，致使细胞发生肿胀破裂，此过程一般发生于中毒后2小时内，在降低细胞外Glu浓度后可恢复缺损的神经功能；第二过程是非NMDA受体因NMDA受体活化及去极19 讨论化激活，导致细胞Ca2+通道反复开放，Ca2+内流剧增，此过程可延续至一个星期。细胞内Ca2+含量升高会刺激膜磷脂的降解产生花生四烯酸，该物质在机体代谢过程中产生的代谢产物对细胞生物膜有害，可使细胞损害加重，同时易形成微血栓，使梗死范围增加。1.4.1.2自由基自由基及氧衍生自由基是具有未配对电子的原子、原子团及分子，它几乎参与了人体所有的氧化还原反应。人体内部的氧自由基一直保持着动态的平衡，如果这种平衡遭到破坏导致氧自由基过量而无法清除时，机体将发生氧化应激，这些应激反应会对机体产生不同程度的细胞毒性，导致一些不可逆的损伤出现。其损伤机制主要有以下几种：毛细血管的内皮细胞遭到氧自由基的攻击，造成细胞膜的通透性增高，形成血管源性脑水肿；氧自由基的介入使血小板粘附于血管壁后聚集活化并释放代谢产物5-羟色胺，促使炎性产物粘附于血管内［18］皮，进而加重自由基对机体的损伤；氧自由基可以激活人基质金属蛋白酶原（PRO-MMP），PRO-MMP达到一定浓度后可以使颅内神经血管基质降解，造成血脑屏障的损伤；自由基可以破坏机体细胞膜的结构，造成细胞膜的通透性增加以及细胞内线粒体功能障碍，进而引起细胞内的Ca2+超载。细胞内的Ca2+超载可引发脑血管的痉挛，线粒体内Ca2+超载可引发线粒体能量代谢障碍，血管内皮细胞的Ca2+超载则可导致血脑屏障的损伤，这几种Ca2+超载均可使脑缺血进一步2+［19］加重，同时Ca超载又可增加机体氧自由基的释放。1.4.1.3炎性反应现代基础与临床研究均已证实，在急性缺血性脑损伤过程中患者机体存在着明显的炎性反应，这些炎性反应包括小胶质细胞及星形胶质细胞的活化，炎性因子和趋化因子的产生，白细胞及单核细胞的浸润，黏附分子表达水平的增高。这些细胞及相关因子均与血脑屏障破坏、神经元凋亡、脑水肿等脑组［20］织损伤密切相关。1.4.1.4梗死灶周边半暗带去极化脑梗死发生1至24小时后内，梗死区与正常区会形成半暗带，该区域仍有一定量的血液参与新陈代谢。在有效时间内，神经保护药物的介入治疗对半暗带区域功能的恢复有一定帮助。反之，半暗带区域细胞凋亡、去极化等反应会产生严重的继发性损伤，使这一区域迅速进展为梗死区域。1.4.2出血性脑卒中发病机制20 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价1.4.2.1脑内小动脉硬化长期的高血压会使脑内的微小动脉保持持续性收缩，导致这些微小动脉内皮下平滑肌出现纤维玻璃样变甚至是纤维素样变性，进而使动［21］脉内膜变厚。血管由于各种原因导致的斑块沉着或者是管壁增厚，脑血管的弹性会随之变差，血管阻力也会越来越高。另外，过高的血压可导致血流变改变，［22］血流速度变快，进而在血管内形成漩涡，使血管壁的损害加重甚至破裂出血。1.4.2.2脑内微动脉瘤长期的血压过高易导致脑内微动脉壁变薄并形成囊性动脉瘤，在临床上这种微动脉瘤在颈内动脉与后交通动脉汇合处最为常见。当患者因各种原因导致体内血压突然升高时，这种囊状微动脉瘤极易破裂导致出血性卒中的发生。1.4.2.3脑内血管解剖结构独特大脑中动脉是颈内、外动脉的延续，也是颈内所有动脉的分支中最大的一支。它在脑部沿大脑外侧沟后行，分支主要分布于大脑半球上外侧大部以及岛叶。大脑中动脉的中央支又称为外侧豆纹动脉，在大脑中动脉起始部分出大约十数支向上穿入脑实质，其血液主要供应纹状体、内囊膝以及背侧丘脑。大脑中动脉的深穿支-豆纹动脉的解剖结构为直角，其独特的解剖结构在血压突然升高时容易破裂出血。1.4.2.4血液系统相关疾病当血液中血小板数目减少到一定程度时,血小板的粘附、聚集、促凝活性以及释放反应等能力都将有一定程度的降低，同时，其维护血管内皮完整性以及促进血管收缩等功能也有一定程度的减弱，此时出血性脑卒中的发生几率也随之大大升高。有研究报道表明，血液系统疾患所致出血性脑卒中的患者常有眼底出血之先兆，因为视网膜与脉络膜内面解剖部位相邻且关系密切,二者之间的脉络膜周围间隙与蛛网膜下腔相连，一般来说眼底出血对颅内出血的情况有一定的参考意义。2.西医对焦虑症的认识2.1焦虑症的概念焦虑症，也称之为焦虑性神经症，是临床上一种较为常见的精神障碍，以持续过度的焦虑情绪体验为主要特征，并可合并自主神经系统过度兴奋以及对外界过分的警惕，严重者可伴随严重的睡眠障碍以及躯体症状［23］。在临床上根据其发病的快慢不同可分为惊恐障碍及广泛性焦虑障碍两种表现形式。21 讨论惊恐障碍（panicdisorder,PD），简称惊恐症，属于急性焦虑情绪发作，临床上常以反复出现的强烈心悸、震颤、大汗、胃脘不适、手足发麻甚至是濒死感等植物神经功能症状。每次可于无明显诱因或特殊情境时发作，症状一般持续约一刻钟。除此之外，还有一些患者在某些特殊环境（如处在封闭狭小的环境）中容易发作，此类患者被称之为广场恐怖症伴发惊恐发作。广泛性焦虑障碍（generalanxietydisorder,GAD），属于慢性焦虑障碍，临床上常表现为患者对某种对象或是事情产生的紧张、焦虑、恐惧等情感障碍并且无法控制,但事实上这些对象、事情对患者并不存在威胁，或者即使有也与患者的［24］焦虑程度并不相称。2.2焦虑症的临床表现精神症状：典型的精神症状可概括为烦恼和焦虑，患者常表现为在没有明显诱因情况下对客观或是不确定的对象、事物产生难以控制的担心、焦虑甚至恐惧，西医称之为自由浮动性焦虑（总是担心概率极小的不幸会降临到自己或是身边人身上，其担忧程度明显与现实不相符）。除此之外，部分焦虑症患者精神长期处于紧张状态，不能静坐，无法放松，对外界的刺激具有十分强烈的反应，白天注意力难以集中，晚间难以入睡、多梦易醒；在黑暗环境独处时十分害怕，但在陌生环境或是人群集中的地方情绪又极不稳定，甚至无征兆的极度恐惧，产生失控感甚至是濒死感。还有部分患者对四周环境的感知和认识功能下降，思维也随病程延长而变得模糊和简单，经常对自己的健康状态极度地关注，身体稍微有些不舒服即担心自己是不是旧患再次发作，甚至有些患者认为自己快要死亡。躯体症状：临床上焦虑症的躯体症状主要表现为植物神经功能亢进及导致的全身各系统的功能障碍：a、全身性症状：患者多出汗，以阵发性为主，在情绪过于激动时出现偏身或者是全身大量汗出，部分患者汗出后表现出全身乏力的症状；经常性头痛，疼痛位置多在太阳穴及其附近，且以胀痛、刺痛为主，严重者可累及双眼；有的患者主观上感觉躯干部肌肉有紧束感，严重时以胸部、颈部及肩背部的肌肉酸痛多见,天气变冷时可加重,天气转暖或心情舒畅时病情会有所好转。b、心血管系统症状：患者在情绪不稳定时经常出现胸闷、心悸、心前区疼痛不适，严重者甚至可出现濒死感，但经现代医学手段检测均无法检测出患者的心血管系统具有器质性改变，或者出现改变也与患者症状严重程度不符。c、呼22 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价吸系统症状：患者情绪不畅时出现胸闷、气短、呼吸急促、面部发白，甚至部分病患者有窒息感出现。d、消化系统症状：患者食欲减退、吞咽有梗阻感，体重减轻，胃脘部不适，甚至出现胃部痉挛，大便或干或稀，经相关医学手段筛查不能证明是器质性病变。e、泌尿生殖系统症状：患者焦虑时易表现尿频、尿急、尿不净等泌尿道感染症状或者是仅有强烈的便意而无小便排出，部分男性患者伴随有性欲减退甚至是阳痿早泄，女性患者则表现出月经不调，类更年期综合症等症状。2.3焦虑症的诊断与鉴别诊断焦虑症是一种以焦虑为主要特征的神经症，可分为惊恐发作与广泛性焦虑障碍。CCMD-3（第3版中国精神障碍分类与诊断标准）认为焦虑症须符合神经症特征，即发病必须具有一定的人格基础且与心理社会因素密切相关。患者躯体精神症状经现代医学检查排除器质性病变，但患者自知力虽然完整，但躯体症状仍然十分明显，而且病程大多迁延不愈。惊恐发作诊断标准：1.具有神经症发作特征；2.发作具有不可预知性，无明显诱因与特殊场景；3.发作时自主神经症状十分明显，甚至产生失控感与濒死感；4.发作间歇期症状明显改善，仅有轻微恐惧感；5.发作时患者意识清楚，事后对发作过程无明显失忆；6.1月内至少发作3次，或首次发作后继发焦虑疾病再次发作大于1个月；7.其他精神障碍或器质性疾病导致的继发性惊恐发作除外。广泛性焦虑诊断标准：1.具有神经症发作特征；2.对对客观或是不确定的对象的恐惧产生难以控制的担心、焦虑甚至恐惧；3.自主神经症状明显或（和）伴随运动性不安,严重者甚至社会功能受到影响；4.症状持续时间超过6个月；5.其他精神障碍或器质性疾病导致的继发性惊恐发作除外。鉴别诊断：1.焦虑情绪与焦虑症：焦虑情绪是人类的一种基本情绪反应，也是人体对外界环境的一种适应性表现,其反应强度与现实对个体的威胁程度大小成正比，并且可随威胁的消失而消失。2.焦虑综合征与焦虑症：焦虑综合征多继发于内科疾病，其中心血管系统和内分泌系统疾病最为常见，对这类患者的诊断需要将问诊、体格检查与实验室检查等各项情况紧密结合综合考虑。3.精神疾病伴发焦虑情绪与焦虑症：焦虑情绪在原发性精神疾病中较为常见,如神经衰弱患者可伴有焦虑症状,广泛性焦虑障碍患者也经常伴随有神经衰弱的各项症状。但23 讨论是，神经衰弱最基本的症状是脑力下降伴随注意力不集中以及记忆力下降等症状。除此之外，还有抑郁症,恐惧症等疾病均可伴发焦虑、恐惧情绪，临床上需要仔细鉴别。4.药物反应与焦虑症：近年来，临床医生经常发现一部分患者在大剂量使用激素类药物后可出现焦虑症状，但当激素类药物减量或停用后焦虑症状一般都会有明显的改善；部分吸毒者在吸食或者戒除海洛因等毒品后出现类惊恐发作症状。2.4焦虑障碍的西药治疗2.4.1苯二氮卓类研究发现，大脑和情绪有关的边缘系统中隔区，海马带以及杏仁核内分布有苯二氮卓类受体，而苯二氮卓类抗焦虑药可以与这些受体相结合，进而改变相关调控蛋白的构型，解除r-氨基丁酸的抑制，从而调节中枢受到抑制，使患者的焦虑症状得到一定的改善。以前苯二氮卓类药物因为其副作用较小，易被人们接受而被广泛应用，但近年来临床研究发现与其它药物相比，单独使用该类药物疗效有限，且停药后焦虑症状易于复发，躯体和心理方面也对其制剂有强烈的成瘾性，容易导致一系列的精神症状的产生[25]。因此，现在医生并不推荐长期单独使用苯二氮卓类药物治疗焦虑症。不过，苯二氮卓类药物应用于机体起效时间迅速，并且能快速地缓解焦虑发作中的惊恐障碍相关症状，因此在临床上可以作为联合药物治疗焦虑症。常用药物：短效类制剂（半衰期小于12小时），如咪达唑仑；中效类制剂（半衰期12至20小时），如劳拉西泮；长效类（半衰期20至50小时），如氯硝西泮。其中短效类制剂咪达唑仑因为其半衰期短临床使用并不常见，而氯硝西泮和劳拉西泮的抗焦虑与镇静安神作用突出，半衰期长，为临床广泛使用。所有类型药物使用剂量均可以从最小量开始，逐渐加大至最佳剂量即可停止，然后在最佳剂量维持治疗。治疗时间一般可以持续给药2到6周，再根据患者情况考虑是否停药，停药时需逐渐减少剂量，过渡时间必需超过2周。2.4.2选择性5-羟色胺再摄取抑制剂选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可以阻断肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，使神经突触间隙中可供生物利用的肾上腺素及5-羟色胺增多，还能通过增强5-羟色胺和肾上腺素能神经传递发挥其抗焦虑作用[26]。最早，选择性5-羟色胺再摄24 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价取抑制剂仅仅被医生应用于抑郁症患者，但近年来有人发现这类制剂中的帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等药也具有抗焦虑作用，尤其适用于焦虑症里的惊恐障碍，其中帕罗西汀更是被世界生物精神病学会联合会推荐作为一线抗焦虑用药。与三环类药物相比，本类药物的临床安全和耐受性能均有较大提高，但其较高的费用让许多病人难以接受。常用药物：帕罗西汀（赛乐特），起始剂量10mg/d，可酌情加至20-30mg/d,每日一次。患者有失眠者可白天服用，白天嗜睡者，可晚上服用；氟西汀（百忧解），起始酌情10mg/d，可酌情加至20-30mg/d，最高80mg/d,每日一次；氟伏沙明（兰释），起始剂量50mg/d，可酌情加至100-200mg/d，最高300mg/d，分1-2次服用；舍曲林（左洛复）起始剂量25mg/d，可酌情加至50mg/d,最高剂量不得超过200mg/d，可根据患者睡眠质量自由调整服用时间。对于需要长期使用本类药的患者来说，需要6周后方可停药。2.4.3三环类三环类药物因为其具有一定的抗焦虑作用，且吸收快，价格低，曾经在一线抗焦虑药问世前作为焦虑症中惊恐障碍的标准用药应用。但后来临床研究发现，三环类药物并不能有效的缓解患者的焦虑症状，而且该类药物的副作用较大，因此近年来在临床上只能作为二线药物被选择性使用。该类药物2-3周可产生临床疗效，4-6周后疗效可达峰值。常用药物：多塞平（多虑平），25mg，每日两次，可酌情加减。2.4.4去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抑制剂去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抑制剂可作用于5-羟色胺神经和去甲肾腺素神经，使肾上腺素和5-羟色胺能的传递增强，同时可以特异性阻滞5-HT3和5-HT2受体，对中枢去甲肾上腺素能神经元产生拮抗作用，从而达到抗焦虑与抑郁的双重功用。该药虽然耐受性好，但易引起低血压、疲乏、嗜睡、体重增加等不良反应。同时因为其容易与许多药物发生反应，因此在临床上难以和它药进行联合。常用药物：米氮平（瑞美隆），起始量15mg/d，可加至30mg/d，最高45mg/d，每日一次，但本药不宜与抗抑郁药联用，禁止与单胺氧化酶抑制剂类药物联用。2.4.5其它药物25 讨论黛力新，该药属于合剂，其机制是通过提高机体内突触间隙多巴胺，去甲肾上腺素以及5-羟色胺三种神经递质的含量，从而达到调整中枢神经系统功能的作用。该药每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg，氟哌噻吨属于噻吨类抗精神病药物，小剂量使用有抗焦虑和抗抑郁的双重功效，美利曲辛属于三环类药物，二药合剂可以在疗效上起协同作用，在不良反应上相互拮抗，服药后见效快，规定剂量内副作用少。可于早饭后服1片，最大增至2片，早饭后顿服或者早饭和午饭后各一片。2.5病因病机中医对中风病病因病机的研究经历了两千多年，以唐宋为分界点，唐宋以前的主流为外风致病，唐宋以后则是以内因论为主。外风论：唐宋以前的医家认为中风病的病因是外风深入肌腠，而荣卫亏虚，邪气不去稽留体内致病[27]。其代表作有《内经》、《伤寒》、《金匮》、《千金要方》等。《内经》对中风病的研究主要包括两点：其一是认为其发病特点如风邪一般起病急骤而变化多端，传变迅捷，其二是中风病的形成是由外因导致。如《灵枢·刺节真邪》记载:“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，《素问·风论》曰“风之伤人……或为偏枯……风中五脏六腑之俞……各入其门户所中”，这些论述认为中风可为外邪入里所致。而《灵枢·刺节真邪》认为“虚邪偏客于身半……营卫稍衰……邪气独留，发为偏枯”，说明中风偏枯的基础是荣卫不足，而直接原因则是外邪入中，正气虚乃本病病因病机基础。汉《伤寒》记载“寒虚相搏，邪在皮肤……络脉空虚，贼邪不泄……邪气反缓，正气即急，正气引邪，口禺僻不遂”，这既表明了中风病发病机理，又说明了半身偏瘫的原因。隋巢元方在《诸病源候论·风偏枯候》中记载：“风偏枯者，由血气偏虚……受于风湿，风湿客于半身……使血气凝涩……久不瘥……则成偏枯。其状半身不随……”。唐孙思邈在《千金要方》记载“邪客半身入深，真气去则偏枯。夫诸急卒病，多是风”，治疗宜“温卧取汗，益其不足，损其有余，乃可复也”。宋代严用和更是直接在《济生方》中记载“真气先虚，……:邪气乘虚而入”。由这些论著可以看出唐宋以前的医家论著中多以外因致风立论，而内虚邪中的观点对后世医家也有很深的影响。26 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价内因论：唐宋后期医者的主流思想大都赞成中风病主要内因所致，这一时期大致确立了中风病的内因学说并基本形成了共识。当然，众多医家对于内因治病也各有看法，分歧点也主要在内因源于何处。其中金元时期以刘河间的心火暴甚论、张之和的肝风偏胜论、李东垣的正气自虚论、朱丹溪的血虚有痰论影响最为深远。这些理论的提出，阐述了中风病除了正虚以外还与风、火、痰、气诸多病理因素相关[28]。至于明清及民国时期则主要是张景岳派系的内伤积损论，叶天士派系的肝风内动论以及王清任派系的半身无气论意义最为重大。金代刘河间主张心火暴甚论，以内风立论，并在《素问玄机原病式·六气为病·火类》记载“中风偏枯者，由心火暴盛，而水衰不能制，则火实克金，金不能平木，则肝木胜，而兼于火热”，此论述说明了中风病因是平时生活将息失宜，诱因为七情致病，病机乃心火盛而肾水少导致的阴虚阳实，热气怫郁。另外，这一理论也为后世一家肝肾不足论奠定了基础。而张之和的《儒门事亲·卷一》记载“夫肝木所以自甚而至此者，非独风为然。盖肺金为心火所制，不能胜木故也”，“诸风掉眩，风痰风厥，涎潮不利，半身不遂……肝木为病，人气在头”。其论述以肝风偏胜论致病为主，与刘河间的心火暴、肾水虚衰甚各有侧重。李东垣则认为：“中风者，非外来风邪，乃本气病也……壮岁之时无有也……形盛气衰而如此”，本论述说明了本病乃正气不足所致，为后世气虚与中风关系奠定了基础。元代的元朱丹溪倡导血虚有痰致病论，认为“中风大率主血虚有痰……或属虚挟火与湿”，举出了中风病病因是血虚有痰，“痰湿”致病乃是主因，而痰湿之因则与体质因素相关。明代张景岳所著《景岳全书》中记载“或七情内伤，或酒色过渡，损伤五脏之真阴，此致病之本”，此论述明确了中风乃内伤之里证，与外感风邪关系不大，其病机主要是阴损及阳，阴陷于下而阳浮泛于上，以致阴阳失和，精气不交而发病。清代医家叶天士派系则认为中风病主要与肝风内动有关，并在前人基础上创立了肝阳化风学说。其《临证指南医案·中风》中记载“内风……因精血衰耗……:木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，论述认为肝阴虚阳亢而生内风乃中风病的病因病机。王清任则在《医林改错·半身不遂论叙》记载:“若元气一亏，经络自然空虚……难免其气向一边归并……无气则不能动，不能动名曰半身不遂。”，还认为“血虚无气，必停留而瘀”，并研制补阳还物汤专门针对气虚所致血瘀，27 讨论此方被后世医家广泛应用于中风后遗症的康复。清末民初，西方文化进入中国，一些中医医家受西医学说影响，开始结合中西医学来探讨疾病。其中关于中风病的学说以三张（张锡纯、张伯龙、张山雷）理论影响最为广泛。张伯龙认为“木火内动，肝风上扬，以致气血并走于上，冲击前后脑气筋，而为昏不识人，倾跌猝倒，肢体不用诸证”，《雪雅堂医案》注释中风病主要是人体受风、痰二邪所致，并指出本病最终一般都是气血雍滞于脑，临床上多以潜阳滋降，镇摄肝肾大发治之。其后张山雷继承完善张伯龙中风学说，提出内风之动，主要是由于肾水虚而肝木旺，不过治病之时应分标本缓急，急则治标，缓则治本。同时，即使在标实之时，也应当将对痰浊因素的处理放在肝阳、肝风同一位置上。张锡纯受西医脑贫血理论影响较大，认为中风病治病之因主要是气血不足与脑髓不充，同时肝阳、肝风挟气血并行于上。总的来说，中风病的病因病机具有多样性和易变性的特点，不过目前常见的病理因素主要是风、火、血、气、痰、虚六种，其中风分内、外之风；火有心、肝之火；血为瘀血；气乃气滞、气逆；风是风痰、热痰、湿痰；虚则是有气虚、阴虚，这六种致病因素又相互结合共同治病。3.中医对焦虑症的认识“焦虑症”属现代医学命名，中医经典书籍对本病也有很多论述。从其临床表现以及结合中医古籍记载分析可知，焦虑症与中医记载的“惊悸”、“怔忡”、“脏躁”、“惊证”、“恐证”、“虚烦”、“郁证”、“百合病”、“奔豚气”、“灯笼病”等病类似。《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《黄帝内经直解》则解说:“惊,惊骇之义”，可以认为惊是机体的情绪反应，也是机体因精神紧张、害怕而出现的一种“神乱貌”，恐即恐惧，与惊相似，医学中多互称。由此观之，中医七情中的“惊”、“恐”与焦虑症中的惊恐发作关系密切。《素问·本病篇》指出“人忧愁思虑，即伤心”，认为郁证产生主要与情志相关。《素问·六元正纪大论》以“五郁”立论，其中木郁达之、火郁发之的论点更是为后世开创了治郁学术思想的先河。《金匮要略》曰“奔豚病……发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，《诸病源候论》曰“夫奔豚气者……其气乘心，若心中蛹蛹，如事所惊，如人所恐”,从中可以看出“奔28 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价豚病”也具有惊恐发作的特征。《医林改错》曰：“身外凉，心里热，故名灯笼病……认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝”，又描述：“灯笼病，瞀闷，急躁，夜睡梦多，不眠，心跳心忙，夜不安”，说明灯笼病与西医的神经症类似。《金匮要略》曰:“百合病者……意欲食复不能食……欲卧不能卧，欲行不能行……或有不用闻食臭时，如寒无寒、如热无热”。根据其描述，可以知道百合［29］病类似神志恍惚、精神不定的情志病。《伤寒明理论》曰“虚烦者，心中郁郁而烦也……心中温温然欲吐，愦愦然无奈，欲呕不呕，扰扰乱乱，是名烦也”，虚烦与现代医学中焦虑抑郁均类似。《金匮要略》中说“动即为惊，弱则为悸”。《三因极一病证方论》曰：“惊悸，则因事有所大惊……名曰心惊胆寒”，惊悸在现代医学中属心脏神经官能症范畴。3.1焦虑障碍的病因病机与五脏之间关系焦虑症属中医情志病范畴,与心、肝、胆、脾、肾等脏腑功能失调关系密切，［30-31］其病机主要在心—肝—肾轴上。《素问·灵兰秘典》曰:“心者……神明出焉”，《灵枢·邪客》曰:“心者……精神之所舍也”。因此可知，心主神明，主血脉。如果心主神明的功能出现异常，就会导致失眠多梦、神志不安、健忘等症状出现；心主血脉的功能出现异常，患者常出现面色淡白、心悸怔忡、胸闷气短等症状。《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，又如《辨证录》所言:“心欲交于肾，而肝通其气;肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安”。说明气机失调是惊恐发作的重要特征，心肾相交的功能也需要肝主疏泄的协调。如果气机不畅或是气机紊乱，则易造成肝郁气滞，甚至是肝郁化火，肝火下耗肾水，上助心火，导致心肾不交或是心火亢盛、肾水损耗，形［32］成恶性循环。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”，《六节脏象论》曰：“胆气受损……触事易惊，惕惕然，心下怯怯，如人将捕之”，从中可以看出患者胆气受损所表现出来的症状类似于焦虑症的惊恐发作。《素问·举痛论》：“思则气结，……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。气结，这里是指脾气郁结，患者可见脘腹胀闷、饮食不振。脾主运化升清以及化生气血的功能受损，患者则会出现出现烦闷、健忘、头目眩晕、手足无力等症状。《素问·阳阳印象大论》“脾在志为思”。这些观点说明29 讨论了忧思与脾的生理功能关系密切相关。《灵枢·本神篇》云：“肾，足少阴也……气不足则善恐，心惕惕，如人将扑之”，《素问·上古天真论》云：“肾主水，受五脏六腑之精而藏之”由此可看出恐惧与肾关系密切，五脏六腑的生理功能也需肾中精气参与才能更好发挥。《灵枢·本神》云：“并精而出入者谓之魄，肾精不足，魄无所附”。从中医角度来看，魄的功能主要是参与人体精神肢体运动功能，如果魄无所附，则会出现会出现植物神经功能障碍，如心慌、胸闷、口干、尿频、尿急、震颤等躯体症状。3.2中医对焦虑症的治疗3.2.1焦虑症的中药治疗3.2.1.1从心论治焦虑症心主神明,人的精神、意志以及思维活动均由心支配，若心的生理功能正常，则人的精神、意志以及思维能力也就正常。倘若心神受损，则会累及肝脏，导致心肝火旺，产生情绪不宁、烦躁易怒等症状；心神失养，则会导致脾意不畅，心脾两虚，产生与焦虑症类似的肠易激综合征；心藏神，肾藏精，精可化气生神，乃气、神之源泉;神亦可驭气控精，是精、气之主使。心火［33］亢盛，向上心神则不安，向下可损耗肾水，心肾不交是神志类疾病的最终转归。［34］陈辉等运用中药治疗焦虑型胃炎时发现，焦虑性胃炎与心关系密切，临床上可分为心血亏虚型、心胆气虚型、心虚血瘀型、心虚肝郁型四型。其中，心血亏虚型可在桂枝甘草汤、归脾汤基础上选加柏子仁、干姜、吴茱萸等品以温中健脾、养血补心；心胆气虚型宜选用安神定志丸合酸枣仁汤随症加减以养心定志、镇惊安神；心虚血瘀型可在琥珀多寐丸、血府逐瘀汤加减基础上酌加桃仁、红花、丹参、莪术、夜交藤、合欢皮等品以通脉宁神、化瘀和胃；心虚肝郁型宜选柴胡疏［35］肝散、逍遥散随症加减以宜养心安神、疏肝和胃。王景辉总结黄跃东主任治疗焦虑症经验时主张焦虑症的治疗应从心肝论治，心型主要是心气虚血瘀证与心气滞血瘀证，心气虚血瘀证可选用天王补心丹灵活加减以益气养阴，活血通脉，若胸阳不振，瘀血阻滞者加桂枝、郁金、茜草，有濒死感者加珍珠母、龙骨、牡蛎，含肝郁化火之象者加柴胡、黄芩、栀子或者酌服丹栀逍遥丸；心气滞血瘀证可选用血府逐瘀汤加减以活血化瘀，镇心安神，若兼见心神烦乱，失眠多梦等心火上炎阴血灼伤证明显者可服用朱砂安神丸以清热养血、镇心安神。［36］3.2.1.2从肝论治焦虑症丰广魁认为焦虑症与心、肝、肾三脏关系密切，但30 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价以肝为主。本病的病理关键是肝郁气滞，患者肝郁不解，则久而化火生痰，或耗伤心气营血，久而久之扰及肾水导致心肾不交，或者变生诸症致使病情缠绵不愈。治疗时宜在疏肝理气、清泄肝热的同时宜兼施健脾化痰、潜镇降逆之品。中医诸方中以柴胡剂最为适宜。医者曾以小柴胡汤加珍珠母、龙骨、牡蛎组成柴龙解郁［37］丹治疗焦虑症中的惊恐障碍，疗效颇佳。黄跃东以柴胡疏肝散合小陷胸汤治疗肝郁痰火型焦虑症，兼见面红目赤、烦躁易怒、头晕头痛者加龙胆草、菊花、泽泻、僵蚕以清泄肝火，明目止痉；若心烦不安、烦躁易怒、小便短赤者加大黄、黄芩、栀子等清三焦之火；痰浊较甚者加半夏、白术、川贝化痰祛湿；面赤项强、头痛欲裂者酌加夏枯草、石决明、川牛膝以平肝潜阳。［38］3.2.1.3从脾脏论治焦虑症冼绍祥教授认为脾为生痰之源，由于现代工作压力大，竞争激烈，人容易忧思难解，气郁化火生痰，痰火扰心发为心悸、焦虑；另外因人民的生活越来越来富裕，很多人嗜食肥甘厚腻之品，而且一天进食远超三餐，这些扰乱了脾胃的正常运化，使脾胃升降失司，运化功能受损，再兼痰本就是水谷所化生，而脾胃也容易聚湿生痰，痰饮过量聚结则会阻滞气机，致使气机失调，郁久化热，痰热内蕴，导致胆胃不和，痰火扰心，产生焦虑症状。3.2.1.4从肾脏论治焦虑症肾位于下焦，主藏精气而主志，精可生髓，髓充于脑，这一过程是神志活动的基础，如果肾精不调脑髓则不养，则容易出现神志活动异常，产生烦躁等焦虑症表现；其次，肾五情属恐，若肾气不足则易生恐惧，产生［39］类惊恐发作的表现；肾主志，肾志是神志活动的高度概括，肾虚则志难坚，［40］从而导致精神不能统御，肝魂肺魄不能收，产生喜怒无常的焦虑症状。吴洁［41］等认为肾之阴阳乃全身阴阳之根本，焦虑症治疗的关键是调整肾中阴阳的平衡，肾阴阳平衡则全身五脏“阴平阳秘”。3.2.2焦虑障碍的针灸治疗［42］3.2.2.1传统针灸疗法杨孟孟等对古代文献与现代临床经验加以整理、总结发现针灸治疗焦虑障碍等一切神志类疾病的总则是“宁心安神”，在临床上针灸治疗焦虑障碍的常规用穴有30多个，它们主要分布在心经、心包经、督脉等经脉上，还有一部分腧穴属于经外奇穴。其中较为常见的是心经之神门、通里、少海；心包经之内关、间使；督脉之百会、神庭、上星、风府等。在现代临床报道中应用频率最高的是百会、内关、神门、三阴交、印堂，其中百会、内关、神门31 讨论［43］几乎被所有的医生选用。姜硕总结符文彬选取心、肾、胆三脏相关腧穴治疗焦虑症的思想，认为心肾两脏一水一火，是人体平衡有序的根本，治病本于阴阳，即是本于心肾，心肾既济则阴阳平衡，百病无从生；胆络于肝，与心、脑、肾间接相通，其枢纽作用可使心肾水火相济，阴阳平衡；肾与脑均属先天，一荣俱荣，一损俱损，肾精亏则髓海不足，肾精充则髓海充盈。因此选取心经、心包经相关腧穴之神门、内关、心俞，胆经相关腧穴之足窍阴、阳陵泉、胆俞，肾脏相关的［44］腧穴之涌泉、太溪、肾俞。白艳甫为了观察腹针治疗广泛性焦虑障碍的临床疗效，将58例患者随机分为治疗组与对照组各29例,治疗组使用腹针疗法,取中脘、下脘、气海、关元、双侧气穴（肓俞）、双侧气旁（气海旁开5分），前四穴深刺，双侧气穴、气旁均中刺；对照组取印堂、百会、双侧列缺、双侧照海，针刺以调气法为主。两组均留针30分钟，三天治疗一次2次，治疗8周。观察［45］发现治疗组有效率达到89.6%，对照组则是86.2%。王亚南等为了观察以背俞穴为主治疗焦虑障碍的疗效，将患者随机分成药物组和针刺组各30例，针刺组选为心俞、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞为主穴，神门、百会、脾俞、胃俞、内关、太溪、太冲等为配穴，病人取俯卧位，直刺进针1寸，留针40分钟，每周6次，3周一疗程，针后可对任督二脉刮痧，以透痧为止，两天一次；药物组选取阿普唑仑0.4mg～0.8mg口服，日3次，其用量严格控制在能够控制病情且能正常生活为宜。在治疗前和治疗后分别对两组患者进行HAMA量表评定，结果发现针刺组有效率为90.00%，药物组有效率为83.33%，经统计学分析证实针刺背俞穴治疗焦虑性症疗效显著且效果优于药物组。［46］3.2.2.2针刺结合中药许红等将62例肝郁化火型焦虑障碍患者分为针药组32例及药物组30例，其中针药组采用疏肝清热方结合针灸治疗，两组中药处方的选择基本相同。针刺穴取印堂、百会、四神聪、内关、合谷、三阴交、太冲。印堂向鼻平刺0.3-0.5寸，百会向后平刺1.0寸，四神聪向后平刺0.5-0.8寸，内关直刺0.5-1寸，施捻转泻法，合谷直刺0.5-0.8寸，三阴交直刺0.5-1寸，太冲直刺0.5-0.8寸后施捻转平补平泻法，每次留针半小时，三天一次，治疗6周；药物选取医者自拟疏肝清热方，基本方为柴胡、黄芩、蝉衣、淮小麦、玫瑰花、甘草，如有兼症口干可加玄参，头晕头痛可酌加蔓荆子，烘热汗出可加地骨皮。日1剂，早晚煎服，疗程6周。药物组只用中药治疗，处方同治疗组，且疗程、32 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价疗效评定同针药组。结果发现针药组有效率达到84.38%,中药组则为73.33%。［47］3.2.2.3针刺结合西药黄立芳等采用针药相结合治疗焦虑障碍，针刺组取百会、内关、神门、三阴交、太溪、太冲。不寐加四神聪、印堂，头晕加太阳、风池，心慌胸闷者加膻中，纳谷不香者加中脘、足三里。操作时百会可平刺0.5～0.8寸，神门宜直刺0.2～0.5寸，内关可直刺0.5～1寸，三阴交直刺1寸，太冲可直刺0.5寸，太溪可直刺0.5～1寸。以泻法为主、辅以补法，留针30分钟并在留针期间行针1次，每周针刺5次，共治疗30次。西药组选取帕罗西汀（赛乐特，20ｍｇ/次，1次/ｄ，早餐时顿服）或是阿普唑仑（0.4～1.6ｍｇ/ｄ）,可根据患者病情做出恰当调整，共治疗6周，结果发现针药组的有效率明显高于西［48］药组。隋爱民将76例焦虑障碍患者随机分为针药组和药物组各38例，药物组口服帕罗西汀20-40mg或阿普唑仑0.4-1.2mg，每日1次，疗程6周；针药组在针刺基础上减少药物组药物用量（帕罗西汀20mg/d或阿普唑仑0.4-0.8mg，日1次，疗程6周），针刺取穴定神针、四神针、人中、内关、神门、三阴交，均行平补平泻手法，辩证为肝郁脾虚者可加足三里、太冲，肝郁化火者加期门、膻中、丰隆、太冲，心脾两虚者加神门、足三里，心肝火旺者可加劳宫、行间，头晕或痛者加百会、印堂、太阳，不寐者加厉兑，耳鸣者可加支沟，1周休息一次，疗程共6周。疗程结束后采用HAMA、SAS、TESS及EI疗效指数评定后发现针刺联合帕罗西汀治疗焦虑障碍的疗效显著，不良反应少于单纯药物组。［49］3.2.2.4针刺结合穴位按摩任建宁将60例焦虑障碍患者分成治疗组32例及对照组28例，治疗组体穴选取肝俞、心俞、脾俞、胆俞、三焦俞、厥阴俞；耳穴选取肝、胆、心、神门、三焦、交感、皮质下等反应区，肝郁者可加肝反应区，记忆力减退者可加脑干反应区，纳谷不香者加胃反应区，易恐惧者可加肾反应区，气滞血瘀征象可加耳尖反应区，神疲加脾反应区，左右耳穴交替使用，操作时背俞穴采取斜刺0.5-0.8寸，留针期间10分钟行针一次，留针30分钟，每周3次，10次一个疗程。耳穴可在操作完毕后可嘱患者每日自己按压3-5次，每次1分钟左右，使耳廓有酸痛热胀感即停，每周可耳压3次，10次1个疗程，左右耳穴交替使用。对照组仅仅采取治疗组耳压方式。疗程结束后发现针刺结合［50］按摩治疗焦虑障碍的疗效优于单纯耳压疗效。魏永红将160例焦虑症患者分为观察组80例和对照组80例，观察组给予针灸结合自我穴位按摩，对照组给予33 讨论单纯自我穴位按摩疗法，针灸腧穴选取董氏奇穴之明黄穴位、天黄穴、其黄穴，常规用穴之印堂、百会诸穴。三黄穴直刺1寸，百会向后刺0.5-1寸，印堂向鼻尖斜刺0.5-1寸。此外，根据患者症状酌情选取的2至3个背俞穴（肺俞穴、心俞、肝俞、脾俞、肾俞）及对应的五志穴（神堂、魂门、魄户、志室、意舍），如患者心悸、胸闷、失眠、心烦可取心俞、神堂，如患者有胃肠道症状取胃俞、脾俞、意舍；按摩穴位选取百会、太阳、风池、内关、膻中、中脘、气海，每周6次，4周1疗程。结果观察组治愈率为20.0%，有效率达到93.8%；对照组治愈率则为12.5%，有效率是80.0%。［51］3.2.2.5其它疗法郑新杰等采用针刺配合催眠疗法治疗焦虑症患者78例，针刺腧穴选取四神聪、风池、风市、巨阙、脾俞、血海、三阴交、太冲，食欲不振加中脘、足三里。每日1次，10天1个疗程，疗程间休息5天；催眠治疗则参照李中莹所著简快心理疗法，每周1次,共治疗6次。疗程结束后采用HAMA总分减分率评估，并严格按照中华医学会神经精神科学会拟定的4级标准（痊愈、显效、有效及无效）进行临床疗效评定。结果78例患者痊愈68例，愈显率为［52］94.9%，总有效率达到100%。郑蔚等将60例焦虑障碍（广泛性焦虑）患者随机分为治疗组30例和对照组30例，治疗组在针刺的基础上配合音乐疗法，对照组则单纯使用药物治疗。针刺选用取四神聪、印堂、双侧内关、双侧三阴交，行调气法为主，留针30分钟，每日1次，疗程6周。音乐则是选取轻松音乐，每次30分钟，每日1次，共治疗6周。疗程结束后发现针刺配合音乐疗法治疗广泛性焦虑障碍的疗效优于单纯药物治疗。［53］3.2.2.6穴位埋线岳延荣采用五脏俞穴位埋线法治疗焦虑症患者31例，埋线选取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞等五脏俞穴。操作者将“4-0”号医用羊肠线2cm植入穴位肌肉层，每两周埋线1次。治疗12周后通过HAMA总分、精神性焦虑因子及躯体性焦虑因子的分值变化评价临床疗效，结果发现疗程结束后HAMA总分、精神性焦虑因子及躯体性焦虑因子分值较治疗前均明显降低。李［54］光海等将72例焦虑障碍患者随机分为治疗组与对照组各36例，对照组使用沈阳福宁药业的盐酸曲唑酮，起始量为50mg/d，并根据患者个体情况于1周内逐渐加至100-200mg（治疗量），可于早晚顿服；治疗组则于对照组基础上在百会、双侧肝俞、双侧内关、双侧公孙、双侧丰隆加用穴位埋线，埋线频率为每周34 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价2次，在治疗期间防止感染。两组疗程均为8周，在入组时及治疗后2、4、6、8周末使用HAMA、不良反应量表（TESS）进行评定，结果发现治疗组有效率为88.89%，对照组仅有66.67%。［55］3.2.2.7电针孙姜云等采用电针与耳穴结合的方法治疗焦虑症患者90例，所有均在常规针刺与黛力新口服基础上家用电针与耳穴，电针腧穴取内关、照海、申脉（体智三针）、百会、神门、印堂、太冲、三阴交穴，针刺得气后选疏密波，以患者耐受强度下通电留针30分钟。每日下午治疗1次，4周1疗程。耳穴可选择脑、心、神门、交感、皮质下或敏感点。每次贴压1只耳朵，嘱咐患者在能够忍受前提下每天定时按压耳穴4次，每2日换贴另1只耳朵，4周1疗程。疗程结束后使用HAMA量表将其分为躯体性焦虑因子、精神性焦虑因子进行比较。［56］结果发现结果治疗有效率达到85.56%，而且患者的自理能力明显增强。宫媛等将113例广泛性焦虑患者随机分为56例电针联合度洛西汀组与57例度洛西汀组。电针联合度洛西汀组腧穴选取印堂、神庭、百会、四神聪、神门、内关、照海、三阴交、申脉、肝俞、心俞、肾俞。每天使用电针1次30分钟，每周5次，6周一个疗程。度洛西汀以20mg/d为初始剂量，5天后增至40mg/d，最高在10天后加至60mg/d。在治疗前、后的1、2、4、6周末用HAMA、TESS、CGI量表来评价临床疗效与不良反应，结果发现针药组与药物组疗效无明显差异，但［57］是针药组在起效时间，不良反应，患者依从性上明显优于药物组。房艳艳等将100例患者随机分为研究组与对照组各50例，研究组在入院后在药物介入与健康教育基础上加用电针治疗，电针可取内关、神门每日1次，大椎、中院、气海组与百会、神庭、太白、上星、足三里、太冲、太溪组隔日交替，大椎、中院、气海与足三里、太白、太冲、太溪隔日交替，常规操作得气后留针20至30分钟，2周为1个疗程，共2个疗程。药物则是帕罗西汀20-60mg/d和阿普唑仑0.8mg/d，两组患者在用药剂量、时间上均一致。3个疗程后采用汉HAMA量表于治疗前、治疗1、2、4、6周末进行评定。结果发现研究组有效率为96%，对照组有效率为90%。4.评定指标的选择分析现行的焦虑障碍指标评估方式很多，临床上主要有量表与实验测试两大类35 讨论别，本次课题选取的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、Zung氏焦虑自评量表（SAS）、生活自理能力评定Barthel指数（BI）均为国际公认切实临床研究常用的评估方法。4.1汉密尔顿焦虑量表（HAMA）HAMA量表是1959年由Hamilton编制,该量表包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、记忆或注意障碍等14个项目，分别来自不同形式以及不同系统的焦虑症状描述，所有项目均采用5级评分法，最低得分0分，最高5分，各级的标准为:无、轻度、中度、重度和极重度，焦虑症状与得分高低成正比。HAMA量表的经典分类主要是精神焦虑和躯体焦虑两个分量表，近年来也有研究者将其分为7个分量表：1、2、3项称为焦虑体验；4、5、6项为抑郁症状；7、8项为躯体神经系症状；9、10、11项为内脏器官症状；第12项为生殖泌尿系症状；第13项为植物神经系症状；第14项简称会谈表现。4，5，6项虽为抑郁症状，但是焦虑症患者往往也存在相应困扰，只不过临床表现比抑［58］郁症患者稍轻。HAMA量表如今已在全世界范围广泛应用于焦虑症状严重程度的评定，在中国，HAMA已经成为应用于科研领域以及医院精神科对焦虑症［59］患者症状评定最广泛的它评量表。在临床上，可以根据其总分高低可以评价焦虑障碍患者焦虑症状严重程度和对药物介入以及心理干预的效果评估。就目前的资料来看：总分≥29分，一般可以评估为严重焦虑；如≥21分，则表示有明显焦虑；如≥14分，可有判断有焦虑；大于7分，仅表示可能有焦虑；小于7分则表示无焦虑症状。1至6及14项得分高则表示患者主要为躯体性焦虑，7至13项得分高则表示患者主要是精神性焦虑。对HAMA精神性焦虑和躯体性焦虑两类因子进行分析，可以了解患者的精神病理学特点，还可以了解外因介入对靶症［60］状群的临床效果。4.2Zung氏焦虑自评量表焦虑自评量表（SAS）在1971年由Zung编制,它对焦虑障碍的评定方式与自身的构造形式均与抑郁自评量表类似。该量表由20个自评分项目组成。其中15项是正向评分，5项为反向评分。与HAMA量表不同的是，本量表采用4级评分法，总分的标准分是将量表中所有项目得分相加再乘以1.25。按照国内外比较认同的标准规定:总分标准小于50分则为无焦虑症，大于等于50分视为有焦虑症，50分至60分之间仅表示有轻度焦虑，大于62分则表［61］示有严重焦虑。目前，SAS量表在临床与科研中被广泛应用于各类人群，于36 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价临床、科研及群体调查中。国外有研究反映SAS量表与HAMA量表的Pearson相关系数达到0.3650，可以认为本量表能够较为准确地反映焦虑障碍患者的主观［62］感受。4.3生活自理能力评定Barthel指数BI指数评定量表是现今世界上所公认的评估日常生活活动能力的量表，也是临床上用来评定康复疗效的重要指标之一。在美国的部分医院，自上世纪50年代起就开始使用BI量表对某些特殊的患者进行日常生活活动能力的评定。1965年，BI量表被Mahoney和Barthel两位学者正式发表于马里兰州医学杂志上，其后有大量的医生和科研人员对其信度及效度进行了研究报导。BI量表的内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制等10项内容，评分分值为2一4个等级，总分100分。因其评定简单、灵敏度及可信度高，而且对于患者需要住院时间、治疗效果和预后有很好的预测作用，因此在临床相关科室或科研单位被广泛使用。5.选穴依据本研究选穴是在安徽省针灸医院全国名老中医张道宗教授通督调神针法治疗卒中的理论指导下分化出来的，也可以说是通督调神针法的延续。本法取督脉之百会、神庭、风府、大椎、水沟，双侧心包经之内关，心经之神门，阳明经之合谷，肝经之太冲。诸穴合用，有通督养脑宁心之功效。《难经》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，故督脉与脑联系密切。百会穴居巅顶，首出《黄帝明堂经》，既是督脉之俞穴，又是阳维脉之交会穴，可调诸经，治百病，有通经益气，宁心安神之效。百会为阳气大聚之处，三阳五会之所，可通阴阳，调气机。《针灸资生经》云:“百会，百病皆主”。《玉龙歌》云:“中风不语最难医，发际顶门穴要知，再向百会调补泻，即时苏醒免灾危。”现代研究亦证明:百会可以调节大脑中枢神经系统，增加脑血流量，对脑神经失调和脑血管循坏病变均有改善作用，甚至对人体其它脏腑疾患均有较好的疗效[63]。风府穴属督脉，首出于《素问·骨空论》，为足太阳、督脉、阳维之会。是临床上常用穴，可治舌强、失语、中风、癫痫诸症。神庭穴位于脑海前庭，为督脉与足太阳经之交会，乃神志所在。有调理髓海、醒脑37 讨论宁神之功。大椎首出于《针灸甲乙经》，乃督脉之经穴，为手三阳、足太阳、少阳、督脉之会交会[64]。水沟穴首见于《针灸甲乙经》，属督脉，又名人中，是“孙真人十三鬼穴”之一，有通筋活络、升阳通气、宁心安神、醒脑开窍之功[65]。本穴居口鼻之间，与任督二脉如天、地、人，若任督二脉相通，故可畅达神机。内关首见于《灵枢·经脉》，为心包经之络穴，通于任脉,联系三焦,交会阴维，既能镇静宁神定志，疏肝开郁除烦，又能醒神开窍解痉，养心安神怡情[66]。神门首出于《素问·气交变大论》，乃心经之原穴，为心气出入之门户。《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾，当取十二原。”而心又主神明，即可理解为精神神志疾病均与心相关。神门作为心经原穴具有宁心安神，调理阴阳之功。双侧合谷、太冲，合称“四关”。“四关”之名,首见于《灵枢·九针十二原》篇,其文说:“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”合谷、太冲乃大肠与肝经之原穴，合谷为阳，太冲为阴，二者相配，与“孤阴不生、孤阳不长”之理论相合；阳明经乃多气多血之经，肝经少气多血，合谷善能调气，太冲可调血，两穴一阳一阴，主气主血，相互配合，可疏导气血，调和营卫，有平衡阴阳之功，对神志疾病功效良好[67]。诸穴配合不但对焦虑症颇有疗效，而且能大大改善患者躯体功能障碍以及其它情志障碍。38 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价第三部分结论本课题将符合诊断标准的60例卒中后焦虑障碍患者，依据随机数字表[4]，按1:1比例分为治疗组（通督调神针法组）和对照组（西药组）各30例。通过对患者治疗前后的HAMA量表、SAS量表、BI指数得分情况进行比较分析，并对结果进行统计学处理后，得出以下结论：通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效确切，既能治疗患者的焦虑障碍，又能改善卒中后患者遗留的躯体功能障碍，而且该方法副作用少，值得临床推广。39 不足和展望第四部分不足和展望不足：①由于目前采用针刺治疗疾病的研究还没有很好的盲法，而且研究过程中也很难做到盲法。因此，本研究选用的是非盲法对照研究。②本研究的评定指标主要采用的是量表评定法，虽然在研究时采取了严格的质控措施，例如各种评估均由同一人完成，而患者分组、治疗均由科室医生操作。但是量表评定毕竟以主观因素为主，因此评定过程中难免出现主观性判定误差，评定结果的可信度会受到一定的影响。③本研究收集的临床样本量较少，由于时间、人力、财力诸多因素的限制，仅对符合标准的60例患者进行临床观察，而样本量少对临床疗效的评定会有一定程度的影响。④本研究结果虽显示疗效较为显著，也阐述了选穴的理论依据，但是否还有其它腧穴的组合方案会给临床带来更好的疗效，还不得而知。因此，在今后的临床研究中，还可以针对不同患者，根据合理的中医辨证思路，设定多组腧穴组合方案，观察其临床疗效，以期获得更加合理的治疗方案。⑤本次入组患者的治疗由多名医生操作，而针刺手法每个医生有所不同，针刺量的控制也缺少规范性，这些也必将影响临床疗效的评定。展望：本临床研究的目的也是为了不断完善优化治疗方案而设计的。通过本次研究，我们发现需要我们进一步深入研究的东西还很多：①为了提高临床疗效的可信度，在量表评定的基础上还应该增加一些客观指标，如5-HT等。②研究生阶段的科研实力是有限的，但我们可以以此为契机争取申报更高层的课题，进行大样本、多中心、多指标的综合研究，这也是我们导师给我们团队今后设立的方向。③针刺的量效关系一直是临床工作者难以解决的难题。我们应该致力于更为规范合理的针刺量化方案，即使没有最合理，也尽量做到更合理，以提高临床科研的可信度，这也有利于本疗法的推广应用。40 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价参考文献[1]刘军,王昭.电针治疗中风后焦虑障碍81例临床疗效评价[J].环球中医药,2010,3(6):427－430.[2]BarkerColloSL.Depressionandanxiety3monthspoststroke:prevalenceandcorrelates[J].ArehClinNeuropsyehol.2007May;22(4):519-531.[3]梁建妹,江华.脑卒中患者焦虑及应对方式的调查与分析[J].护理学报.2009,16(1b):23.[4]马斌荣.医学统计学.第三版[M].北京:人民卫生出版社,2001,256.[5]石学敏.针灸学[M].中国中医药出版社,2007,2.[6]常红,唐泓源,许彬彬.初次脑卒中患者二级预防危险因素掌握程度的现状调查与探讨[J].护士进修杂志,2010,25(12):1082-1085.[7]KimMH,MoonJS,ParkSY,et.al.Differentriskfactorprofilesbetweensilentbraininfarctionandsymptomaticlacunarinfarction[J].EurNeurol,2011,65(5):250-256.[8]杨淑玲.中青年脑干梗死18例临床分析[J].中国医药科学,2011,1(10):69-70.[9]郑中革,张艳玲.糖尿病性脑卒中82例临庆分析[J].大家健康,2014,8(6):131.[10]林石龙,李琼华,谭宝麟.糖尿病性脑卒中38例临床分析[J].中国医药指南,2012,10(23):429-430.[11]邵名顶.脑卒中与高脂血症关系的探讨[J].工企医刊,2001,14(3):5.[12]寺本民生.高脂血症的治疗和脑卒中的预防[J].日本医学介绍,2003,24(12):541-544.[13]张金凤.高血压冠心病与脑梗死临床分析[J].河南职工医学院学报,2010,22(3):315-317.[14]王占肖.高同型半胱氨酸血症与脑梗死关系研究[J].临床合理用药,2014,7(8):89.[15]张莉峰,朱太卿,王爱丽.短暂性脑缺血发作发病年限与脑梗死发生率的关系[J].中国动脉硬化杂志,2011,19(9):770-772.[16]朴桂花,金玉,徐英玉.脑梗死与几种不良生活习惯关系的统计分析[J].中国实用医药,2012,7(33):249-250.41 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通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价附录汉密顿焦虑量表（HAMA）填表注意事项：在最适合病人情况中划一个钩“√”，所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：（0）为无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。无症状轻中等重极重1、焦虑心境□□□□□2、紧张□□□□□3、害怕□□□□□4、失眠□□□□□5、记忆或注意障碍□□□□□6、抑郁心境□□□□□7、肌肉系统症状□□□□□8、感觉系统症状□□□□□9、心血管系统症状□□□□□10、呼吸系症状□□□□□11、胃肠道症状□□□□□12、生殖泌尿系症状□□□□□13、植物神经症状□□□□□14、会谈时行为表现□□□□□备注：总分□□46 附录Zung氏焦虑自评量表系统（SAS）1.我觉得比平时容易紧张或着急（A）（B）（C）（D）2.我无缘无故在感到害怕（A）（B）（C）（D）3.我容易心里烦乱或感到惊恐（A）（B）（C）（D）4.我觉得我可能将要发疯（A）（B）（C）（D）5.我觉得一切都很好（A）（B）（C）（D）6.我手脚发抖打颤（A）（B）（C）（D）7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼（A）（B）（C）（D）8.我觉得容易衰弱和疲乏（A）（B）（C）（D）9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着（A）（B）（C）（D）10.我觉得心跳得很快（A）（B）（C）（D）11.我因为一阵阵头晕而苦恼（A）（B）（C）（D）12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的（A）（B）（C）（D）13.我吸气呼气都感到很容易（A）（B）（C）（D）14.我的手脚麻木和刺痛（A）（B）（C）（D）15.我因为胃痛和消化不良而苦恼（A）（B）（C）（D）16.我常常要小便（A）（B）（C）（D）17.我的手脚常常是干燥温暖的（A）（B）（C）（D）18.我脸红发热（A）（B）（C）（D）19.我容易入睡并且一夜睡得很好（A）（B）（C）（D）20.我作恶梦（A）（B）（C）（D）47 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价【计分】正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。反向计分题号：5、9、13、17、19。总分乘以1.25取整数，即得标准分，分值越小越好，分界值为50。Barthel指数评定量表项目评定内容得标准分可独立进食10进食需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0准备好洗澡水后,可自己独立完成5洗澡在洗澡过程中需他人帮助0可自己独立完成5修饰需他人帮助0可独立完成10需部分帮助（能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物,系扣穿衣5子,拉拉链,系鞋带等）需极大帮助或完全依赖他人0控制可控制大便10偶尔失控5大便完全失控0控制可控制小便10偶尔失控5小便完全失控0可独立完成10如厕需部分帮助（需他人搀扶,需他人帮忙冲水或整理衣裤等）5需极大帮助或完全依赖他人0可独立完成15床椅需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）5转移完全依赖他人0可独立在平地上行走45m15需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用平地10具）需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮行走5椅上自行在平地上移动）完全依赖他人0上下可独立在平地上行走45m10部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）5楼梯需极大帮助或完全依赖他人0评定者：评定日期：总分：48 综述针灸治疗卒中后焦虑障碍的研究进展关键词：卒中；卒中后焦虑障碍；针灸脑卒中后焦虑障碍是继发于脑卒中后的一种器质性精神障碍性疾病。情绪的变化，临床上易被医生忽视，但是情绪的变化不仅仅会影响患者的生活能力，还[1]会使延缓患者神经功能的修复，最终大大增加患者的病死率和致残率。近年来，脑卒中患者的情感障碍已经被医者所重视，临床上常用干预手段主要是西药和心理治疗，但该类西药介入治疗后均难在短期内停药，并且副作用较大，单纯的心理治疗疗效也是差强人意。因此，新的方法介入已经越来越重要。我国传统医学中的针灸疗法对卒中后焦虑障碍的治疗具有独特疗效，本文就卒中后焦虑障碍的病因病机及针灸介入治疗做一综述。1、病因病机“焦虑”病名来自西医，目前西医主流学说认为卒中后焦虑障碍是神经生物[2]学因素与心理社会因素共同所致，但其具体机制并不明确。该学说主要认为卒中后焦虑障碍是因为病灶导致去甲肾上腺素能（NE）和5-羟色胺（5-HT）神经［3］元及其通路受到破坏，从而使机体的这两种递质分泌低下所致；同时，对疾病的恐惧以及对疗效的失望会使患者产生焦虑症状，而这些焦虑情绪也会滞后患［4］者症状的恢复。中医并无焦虑症病名，但结合中医古籍相关记载及本病临床表现分析后可知，焦虑症与中医古籍中的“惊证”、“恐证”、“惊悸”、“怔忡”、“郁证”、“脏躁”、“奔豚气”、“百合病”等病类似。其发病与肝、[5]［6］胆、心、脾、肾诸脏腑功能失调密切相关。秦东平等认为焦虑、烦躁之情志障碍是由于患者体内气血阻滞与虚实之热邪相加，上扰心神，同时思虑过度甚至［7］恐惧，导致心血耗伤，心神失养共同致病。张富汉等认为本病是患者体内肝肾阴虚，而又有肝风与痰火相杂，从而导致风阳上扰心神所致。2、毫针刺疗法[8]祝鹏宇等将63例患者随机分成针刺组32例与西药组31例。针刺组取百会、安眠、智三针、内关、神门、太冲、三阴交诸穴，辩证痰盛者加丰隆，气虚者加气海、膻中；血瘀选膈俞；肾虚者加腰阳关、肾俞、太溪。西药组给予文法拉辛50mg，每日1次，两组均在4周后以HAMA焦虑量表来评价疗效，结果发49 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价[9]现两组治疗卒中后焦虑障碍疗效并无明显差别。王明军等将60例卒中后焦虑障碍患者随机分为针刺组与西药组各30例。针刺组选取神门、百会、水沟、合谷、丰隆、三阴交、足三里、太冲等腧穴，所有腧穴均用泻法，每日一次，连续4周；西药组口服罗拉片剂，每次0.5mg，每日三次，连续4周。一个疗程后应用HAMA、SSS、BI量表综合评价两组患者治疗前后的临床疗效。研究结果提示针刺组治疗卒中后焦虑障碍与西药组疗效相当，但针刺组副作用小，而且对患[10]者的生存质量与神经功能的修复均有很大的帮助。张懿等将71例卒中后焦虑障碍患者随机分为针刺组36例与西药组35例，针刺组选百会、风池、智三针、内关、神门、足三里、三阴交、太冲诸穴，另随症加减取穴。西药组则口服文法拉辛片50mg，每日1次。两组均治疗4周，治疗结束后使用HAMA量表对患者相关情况进行评定,同时对比两组的安全性。结果发现两组疗效并无明显差异，但是针刺的安全性较好。3、电针疗法[11]姚舜等将60例卒中后焦虑障碍患者分为针刺组和西药组各30例，针刺组取神庭、本神（双侧）、印堂、丝竹空（双侧）,若痰盛者加足三里、丰隆；气虚者加气海；肾虚者加腰阳关、肾俞、太溪；血瘀者加膈腧。采用平补平泻手法得气后，对神庭、印堂、本神、丝竹空等腧穴使用电针，每次40min，日一次，一周休息一天。西药组使用路优泰300mg口服，早晚各一次。4周后使用量表对患者进行评定并进行副反应、起效时间检测。结果发现针刺组与西药组对卒中后焦虑障碍的治疗疗效并无明显差异，但针刺组与西药组相比较其安全性、起效时[12]间更具优越性。吴萍等将67例卒中后焦虑障碍患者随机分为针刺组34例及西药组33例，针刺组取百会、印堂、神庭、水沟、内关、神门、合谷、太冲等腧穴，并辅以电针，每日一次，每次30min，15次一个疗程，共30次。西药组选用阿普唑仑片0.4～0.8mg口服，日3次，共一个月，然后使用HAMA和SAS量表对两组的疗效进行评价。结果发现针刺组、西药组临床疗效无明显差异，但[13]是针刺组安全性优于西药组。刘军等将81例卒中后焦虑障碍患者随机分为电针组42例及西药组39例。电针组取四神聪、百会、印堂、神门（双侧）、太阳（双侧）、内关（双侧），其中双太阳穴连接电针，日1次,每周5次，4周1疗程。西药组使用盐酸帕罗西汀10mg（前4天）口服,日1次,第5天起增至20mg，50 综述4周1个疗程。1个疗程后,使用HAMA量表、SAS量表、BI量表对比分析临床疗效。结果电针组与盐酸帕罗西汀组临床疗效无显著差异，但在改善病人躯体性焦虑方面电针组要优于西药组。4、针药结合治疗4.1针刺与中药结合[14]刘健将39例卒中后焦虑障碍患者随机分为针药组20例及针刺组19例。治疗组选用针刺（百会、神庭、合谷、内关、足三里、三阴交、太冲）30min，每日1次，15天为1疗程，同时加用叶氏养胃汤（沙参15g，扁豆12g，麦冬15g，石斛12g，玉竹12g，甘草6g）早晚各一次，服用10至15天。对照组单纯使用针刺治疗，针刺腧穴同治疗组。疗程结束后使用HAMA量表对患者的焦虑症状程度及改善状况进行评定，结果发现针刺结合中药治疗卒中后焦虑障碍优于单纯[15]针刺治疗。苏云海等将60例卒中后焦虑患者随机分为针药组和针刺组各30例，针药组使用针刺配合逍遥散加减治疗，对照组采用常规针刺组治疗，其中二者针刺所选腧穴、操作、时间等均相同，所选腧穴为百会、前顶、通天、本神、神庭、内关、神门、公孙。15天后使用HAMA量表对患者相关情况进行评定，结果发现针刺结合逍遥散治疗卒中后焦虑障碍疗效更加明显。4.2针刺与西药结合[16]郑文旭将患者随机分为针药组与药物组,其中针药组选用黛力新5.25mg/次，早晨、中午各一次，针刺腧穴选取四神聪、百会、印堂、神门、合谷、三阴交、太溪、太冲诸穴。针刺得气后留针30min，每10min行针一次，日一次，每［17］周6次，共治疗36次，疗程结束后发现针药组有效率比药物组高。隋爱民将76例焦虑障碍患者随机分为针药组和药物组各38例，针药组针刺取穴为神门、人中、内关、三阴交等穴，辩证为肝郁脾虚者加太冲、足三里，肝郁化火者可加膻中、期门、丰隆、太冲，若心脾两虚者加神门、足三里，若心肝火旺者可加劳宫、行间，头晕或痛者加百会、印堂、太阳，不寐者可加厉兑，耳鸣者加支沟，1周休息一次，疗程6周。药物组则是口服帕罗西汀20-40mg或阿普唑仑0.4-1.2mg，每日1次，疗程6周。针药组减少药物组药物用量（帕罗西汀20mg/d或阿普唑仑0.4-0.8mg，日1次，疗程6周）。1个疗程后采用HAMA、SAS、TESS量表及EI疗效指数来评定临床疗效，结果发现针刺联合帕罗西汀治疗焦虑51 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价障碍的疗效显著，不良反应比单纯药物组要少。5、耳穴疗法[18]孙远征等将60例卒中后焦虑障碍患者随机分为耳穴组及西药组各30例，耳穴组采用耳压配合百忧解口服，对照组采用单纯百忧解口服。耳穴取王不留行籽贴于神门、交感、皮质下、肝、心、脑等耳部反射区，每次2～3穴，3d换贴1次。西药组每次口服百忧解20mg，日1次，早餐后顿服，4周为1疗程，两组患者均行基础针刺治疗。4周后使用HAMA量表对患者焦虑状况进行评定，结果发现两组疗效比较差异虽无统计学意义，但是耳穴配合西药治疗本病副作用小于单纯西药组。孙姜云等[19]将90例卒中后焦虑患者在进行西药与基础针刺治疗基础上，同时引入耳穴加电针。耳穴选取脑、心、神门、交感、皮质下等耳穴敏感点进行相关刺激，每次1只耳朵，2天换贴1次，同时配合电针刺激百会、神门、印堂、内关、照海、申脉、太冲、三阴交等穴。西药采取黛力新口服，早、中各一次，每次一片，基础针刺则是针对中风后其它后遗症。疗程结束后，使用HAMA、SAS、BI量表对患者焦虑症状进行评价，结果发现耳压结合电针治疗卒中后焦虑症临床疗效确切，值得推广。6、艾灸疗法张阳等[20]将90例卒中后焦虑障碍患者随机分为百会组、关元组及足三里组各30例，各组患者均行艾灸治疗，每次施灸10min，日1次，治疗4周。在治疗的1、2、4周时观察并记录疗效结果。疗程前后均采用用HAMA、BI量表评价各组临床疗效。结果发现艾灸治疗1周后百会组疗效最好，而治疗2周、4周后关元组疗效最好。可以认为艾灸百会、关元、足三里诸穴均有抗焦虑效应，但从长期疗效来看，三穴中关元穴最为明显。参考文献[1]李卡梅.焦虑和抑郁障碍共病的诊治进展[J].右江医学,2008,2(36):212-214.[2]潘小平.重视卒中后情感障碍[J].中国卒中杂志,2012,9(7):716-720.[3]林燕妮,朱健清,陆益就,等.氟哌噻吨美利曲辛片治疗脑卒中后焦虑的疗效观察[J].临床合理用药,2013,6(5):83.[4]张艳芳,乾栋梁,王力群,等.脑卒中的功能障碍与康复[J].医学综述,2013,19(6):1049-1051.52 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个人简介个人简介舒大江，男，汉族，生于1986年12月，皖安庆市太湖县人。英语达到四级水平，顺利通过省二级及职称计算机考试，中医执业医师，职称英语考试，并多次获得优秀研究生奖学金。在校学期期间顺利完成研究生临床课题，并在安徽中医药大学附属针灸医院脑病二科学习2年，积极融入脑病科这一个严谨协作的团队，努力配合本科室做好国家级重点专科建设和教学评建工作。各项工作得到了医院领导、科室医护人员及经治患者的一致好评。学习经历2012.09-2015.07安徽中医药大学2012级研究生，针灸推拿（专业学位）2006.09-2011.07安徽中医学院06级针灸推拿专业2003.09-2006.07弥陀高中发表文章：舒大江,李佩芳，郭梦丽.针灸治疗卒中后焦虑障碍的研究进展[J].云南中医中药杂志,2014,35（8）:83-84.55 通督调神针法治疗卒中后焦虑障碍的临床疗效评价致谢时光流逝，光阴似箭，三年的学习生涯转眼间即将结束，回顾三年走过的足迹，仍历历在目。三年的学习生涯，丰富了我脑病科基础理论知识，临床业务水平及科研能力也得以提升，为即将走上临床岗位奠定坚实的基础。借此机会向所有支持和帮助过我的领导、老师、同学和亲人表示诚信的感谢！首先，我要衷心感谢导师李佩芳教授，在临床学习及生活中的悉心教导和关怀！研究生学习三年里，导师的谆谆教诲，殷殷嘱托将永留心中；导师教我做学问要专心、细心；做人要诚实、实干；做事要严谨，导师的教导是一笔财富将铭记于心；导师是我医学道路的启明灯，他学识渊博、医德高尚、医术精湛、治学严谨、对待病人如亲人，热情助人的态度，深深感染着我，为我以后的医学道路树立了榜样。本文的顺利完成，受到了导师的悉心指导和帮助，从课题的实验设计、临床实践，到论文的撰写，每一个环节无不倾注着导师的汗水与心血。在此，我谨向导师致以衷心的感谢和崇高的敬意！感谢安徽中医药大学教务处、研究生部及第二附院的领导和临床带教老师对我学习上、工作上的支持和帮助！感谢脑病二区所有医务人员在我的临床实践和研究过程的大力支持和鼎力帮助!感谢安徽中医学院附属医院杨骏老师、储浩然老师、张闻东老师、蔡圣朝老师、陈幸生老师、王颖老师、肖伟老师在开题设计过程中给予的指导和帮助！在完成临床研究期间，还得到师姐刘霞、浦芳、罗春梅、韦晓丽，同门郭梦丽，师弟刘辉，师妹刘艳，以及室友李辉、盛雷、田桂全等众多朋友、同学的无私帮助，在此深表感谢！三年的读研期间，我的家人给了我巨大的支持和无私的奉献，在此表达我最诚挚的感谢！你们的关爱和鼓励将激励我不断地前进！56
