双百示范行动科技成果转化示范案例调查表

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1、“双百示范行动”科技成果转化示范案例调查表单位名称单位性质○高等学校○独立科研机构○企业科研机构○科研机构转制型企业成果名称成果登记号成果形式□新技术□新工艺□新材料□新产品□新装备□其他：__________成果所属领域□电子信息□先进制造□航空航天□现代交通□生物医药与医疗器械□新材料□新能源及节能□环境保护□地球、空间与海洋□核应用技术□现代农业□其他：______________成果应用行业□农、林、牧、渔业□采矿业□电力、热力、燃气及水的生产和供应业□制造业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□租赁和商务服务业□金融业□房地产业□科

2、学研究和技术服务业□信息传输、软件和信息技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□卫生和社会工作□教育□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□国际组织成果属性○原始性创新○国外引进、消化吸收创新○国内技术二次开发成果所处阶段○初期阶段○中期阶段○成熟应用阶段成果水平○国际领先○国际先进○国内领先○国内先进○国内一般○未评价项目来源□国家计划□部门计划□省(市)计划□国际合作□横向委托□自行开发□其他：___________知识产权情况―3―转化途径□研发人员转化□本单位成果转移转化机构□科技中介机构―3―转化形式□技术转让具体方

3、式：□技术许可□技术入股□自行投资□其他：___________成果确权转化收益经济效益(直接经济效益和间接经济效益)社会、生态效益成果转化收益分配技术转让技术许可技术入股□股权奖励/股票期权单位所得总股权%用于激励的股权%□股权出售出售股权占比%激励对象认购总金额万元自行投资科技成果转化情况简介(包括成果取得和转化起止时间，主要做法和经验，问题和今后的打算等，500字以内)填表人联系电话/手机联系地址―3―填表说明：1．成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，

4、为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。2．成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。3．成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。4．表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。5．表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。―3―