财团法人台湾省私立统一企业社会福利慈善事业基金会

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1、財團法人台灣省私立統一企業社會福利慈善事業基金會【申請表共2頁，第1頁】急難救助申請書2017.10.16表格更新項目□醫療□天然災害□喪葬申請日期民國年月日申請人姓名性別生日年月日年齡歲申請人住址電話：婚姻□已婚□同居□未婚□分居□喪偶□離婚；帶子人/女人本人及家屬姓名稱謂年齡職業保險別請填數字姓名稱謂年齡職業保險別請填數字本人保險別(可複選)：1.健保2.勞保3.國保4.農保5.漁保6.公保7.軍保8.眷保9.榮保10.福保11.商業保險12.其他健康□良好□疾病名稱及造成原因：□需人照料□需24小時照顧□身心障礙手冊：障別　等級□輕□中□重□極重度，□重大傷病卡：病名_________

2、______已　取　得　其　它　性　質　救　濟　資　源□1.曾經從事職業(本人)，任職公司：月薪：□2.現任職業，任職公司：月薪：□3.未就業，原因：申請社會福利團體如下：1.__________________2.________________3.__________________取得社會福利團體協助如下：□金錢贊助，金額：□未取得，原因(請務必說明)：取得政府補助如下：□低收款、每月共元□身障人、每月共元□兒少人、每月共元□敬老人、每月共元□馬上關懷，金額元□急難救助，金額元□其他：□無法取得政府補助原因(請務必說明)：□收入來源(全戶所有工作人口收入)：支出每月生活此次醫療/災害/

3、喪葬/總支出：住屋狀況：□自有/每月貸款金額：□租賃/每月房租：□其他：每月總支出：元(請推薦機關詳述)急難實況□請說明所有家庭成員現況、經濟來源、發生急難原因與目前遭遇的困境轉介單位資料區承辦人員簽章推薦機關公印縣(市)(區)公所電話機關主管簽章基金會審核結果□符合：□未符合(退件辦理)急難救助申請文件文件不齊全者，將待補件後處理：l申請醫療救助者請附（限事實發生六個月內）：1.申請書、2.全戶戶籍謄本、3.推薦機關函、4.個資同意書5.公私立醫院之住院診斷證明書正本(需另檢附醫療費用收據，健保欠費證明)、6.(中)低收入戶證明正本、或清寒證明正本(需另檢附全戶最新年度國稅局所得資料及財產

4、清冊資料清單)l申請天然災害救助者（限事實發生三個月內），除附上述文件1、2、3、4、6外，請再附：需要急難救助相關證明文件（如風災、水災等）正本及照片。l申請喪葬補助者（限事實發生六個月內），除附上述文件1、2、3、4、6外，請再附：死亡證明書正本、葬儀社收據或證明喪葬費用文件（未出殯前可先附估價單）其他可證明文件：重大傷病卡影本、身心障礙手冊影本、學生證等等備註1.扶養人數如超過六名請附浮頁。2.急難實況務必詳細填寫。3.推薦機關及機關主管請蓋公印並正楷簽名。4.洽詢電話：（06）253-6789轉8326蔡小姐或轉8332劉小姐；傳真：(06)254-2766官網http://foun

5、dation.uni-president.com.tw　FB粉絲團：統一企業社會福利基金會【申請表共2頁，第2頁】財團法人台灣省私立統一企業社會福利慈善事業基金會急難救助實施辦法第一條本辦法依據本會章程第二章第六條規定辦理之。第二條凡中華民國國民，設籍台灣地區，為政府核定之低收、中低收入戶(或邊緣戶)等，平日奉公守法無不良紀錄，生活限於困厄(包括住院醫療、死亡喪葬、重症養護、天災財損)，亟待社會給予緊急救助者，經由各鄉鎮市區公所或民眾服務社或嘉義縣以南各國中、小學校(含嘉義縣市、台南市、高雄市、屏東縣)推薦，得向本會申請急難補助。第三條台灣地區各鄉鎮市區公所或社會局直屬社會福利服務據點或民眾

6、服務社，每月得向本會推薦最迫切需要緊急救助者一戶或二戶。推薦申請時需備急難證明文件。（指由台灣地區各鄉鎮市區公所或社會局直屬社會福利服務據點或民眾服務社、或有關公家機構核發之文件需詳細載明急難情形）。前項文件由上述推薦單位協助個案處理申請書並發推薦函後核轉本會，經本會整理後，提出評核委員審查。第四條本會受理推薦申請文件，以寄出之郵戳為憑，每週五截止收件。  第五條本會濟助社會急難經媒體批露之公益事件，以接受迫切需要救助之緊急案件為主要對象。  第六條本會以每週為單位，每週評核委員審核完峻後，由業務幹事將通過的申請文件匯整後，按等級寄發濟助金及Icash2.0卡，其核定救助對象與金額，均呈報董

7、事會核備。 第七條每一件最高濟助金額不得超過新台幣一萬八仟元，但本會對報界所刊載具有特殊意義之案件，得提交評核委員審核(分急難程度以10,000元12,000元18,000元三等級)。嘉義以南國中、小學校一律10,000元。 第八條本會址位於台南市永康區中正路三○一號，統一企業社會福利慈善事業基金會。下載急難救助申請書：本會官網http://foundation.uni-president.com.tw洽詢電