财团法人喜憨儿社会福利基金会

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1、委託機構代號:82U財團法人喜憨兒社會福利基金會自動轉帳付款授權書媒體產生日期:立授權書人（以下稱授權人）授權郵局依照財團法人喜憨兒社會福利基金會提供之資料，自授權人在郵局開立之儲金帳戶以自動轉帳付款方式，交付捐款費用；惟帳戶餘額不足支付帳款時，則不予轉帳。郵局如因電腦系統故障、電腦設備故障、電信線路故障、停電、斷電、第三人之行為、不可抗力或其他不可歸責於郵局之事由致無法於約定日期完成轉帳作業時，郵局得順延至前開障礙事由排除後始進行轉帳作業，因而所致之遲延或損失，授權人同意免除郵局之一切責任。但該障礙事由係郵局之故意或重大過失所致者，不在此限。授權人同意於郵局轉帳金額與應繳帳款不符時，自行

2、洽財團法人喜憨兒社會福利基金會查詢釐清及辦理補、退款等事宜，且授權書上屬於財團法人喜憨兒社會福利基金會與授權人間權利義務之約定事項與郵局無關者，概與郵局無涉。本授權書簽訂完成後，其效力不受帳戶所有人原留印鑑變更影響；原扣款帳戶辦理轉移者，將自動由新帳戶繼續扣款。授權人欲終止轉帳扣款時，應以書面方式向郵局或財團法人喜憨兒社會福利基金會辦妥終止授權手續。授權人戶名授權人用印（請蓋帳戶印鑑）身分證統一編號□存簿帳號□劃撥帳號聯絡電話(宅)(公)(手機)聯絡地址授權書填寫日期年月日委託機構確認欄一、用戶編號：二、本授權書確由帳戶所有人填具（未成年人已取得法定代理人同意），且內容（印鑑除外）確認無誤

3、。三、已確認授權資料建檔內容與授權書所填相符。確認人：主管（複核）：委託機構章：郵局審核：核印：註記：第1聯：郵局存查聯（永久保管）第3聯/共3聯委託機構代號:82U財團法人喜憨兒社會福利基金會自動轉帳付款授權書媒體產生日期:立授權書人（以下稱授權人）授權郵局依照財團法人喜憨兒社會福利基金會提供之資料，自授權人在郵局開立之儲金帳戶以自動轉帳付款方式，交付捐款費用；惟帳戶餘額不足支付帳款時，則不予轉帳。郵局如因電腦系統故障、電腦設備故障、電信線路故障、停電、斷電、第三人之行為、不可抗力或其他不可歸責於郵局之事由致無法於約定日期完成轉帳作業時，郵局得順延至前開障礙事由排除後始進行轉帳作業，因而

4、所致之遲延或損失，授權人同意免除郵局之一切責任。但該障礙事由係郵局之故意或重大過失所致者，不在此限。授權人同意於郵局轉帳金額與應繳帳款不符時，自行洽財團法人喜憨兒社會福利基金會查詢釐清及辦理補、退款等事宜，且授權書上屬於財團法人喜憨兒社會福利基金會與授權人間權利義務之約定事項與郵局無關者，概與郵局無涉。本授權書簽訂完成後，其效力不受帳戶所有人原留印鑑變更影響；原扣款帳戶辦理轉移者，將自動由新帳戶繼續扣款。授權人欲終止轉帳扣款時，應以書面方式向郵局或財團法人喜憨兒社會福利基金會辦妥終止授權手續。授權人戶名授權人用印（請蓋帳戶印鑑）身分證統一編號□存簿帳號□劃撥帳號聯絡電話(宅)(公)(手機)

5、聯絡地址授權書填寫日期年月日委託機構確認欄一、用戶編號：二、本授權書確由帳戶所有人填具（未成年人已取得法定代理人同意），且內容（印鑑除外）確認無誤。三、已確認授權資料建檔內容與授權書所填相符。確認人：主管（複核）：委託機構章：第2聯：委託機構收執聯第3聯/共3聯郵局定期轉帳捐款授權單　　　　　填表日期：　　年　　月　　日立授權書人_________________(以下簡稱本人)茲同意授權郵局將本人於貴行所開立之存款帳戶，定期定額直接轉帳捐贈財團法人喜憨兒社會福利基金會，本人欲終止或變更授權時，須以書面通知，於送達財團法人喜憨兒社會福利基金會之次月始生效。郵局存簿帳號存款戶簽章(開戶印鑑章

6、)授權人戶名授權人用印（請蓋帳戶印鑑）身分證統一編號□存簿帳號□劃撥帳號聯絡電話(宅)(公)(手機)聯絡地址捐款方式及用途Ø本人同意授權每月定期定額捐款，自民國年月起(如需變更捐款資料或終止捐款請來電通知)Ø捐助喜憨兒基金會□工作培力計畫□安心照顧計畫□送愛到部落計畫□一般捐款Ø每月捐款金額　□300元/月□500元/月□1,000元/月□其它金額_________元/月捐款人基本資料收據抬頭身分證/統編※□同意□不同意喜憨兒基金會將本捐款資料提供財政部作為年度綜合所得稅申報收據地址□□□E-mail性別□男□女生日民國年月日資訊訂閱□喜憨兒電子報/月(E-mail)□喜憨兒季刊(紙本)□

7、皆不需收據寄送□每次□年度證明（建議選擇，每年3~4月寄發上年度之捐款證明）□不用寄發□不需捐款紀念品(有勾選ˇ工作培力計畫/安心照顧計畫/送愛到部落計畫)※喜憨兒基金會為保護捐款人個人資料，相關資料僅限喜憨兒基金會使用，非捐款人本人同意，不得揭露於第三者或散佈。【服務時間】週一至週五08:30-17:30捐款專線(07)726-6096#37填表完成請郵寄至80284高市苓雅區中正一路306號10樓之2　喜憨兒基金會公