香港中环花园道13号冠君大厦45楼参考编号

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1、致：招銀國際證券有限公司香港中環花園道13號冠君大廈45樓參考編號：自我證明表格–控權人重要提示：這是由控權人向申報財務機構提供的自我證明表格，以作自動交換財務帳戶資料用途。申報財務機構可把收集所得的資料交給稅務局，稅務局會將資料轉交到另一稅務管轄區的稅務當局。如控權人的稅務居民身分有所改變，應盡快將所有變更通知申報財務機構。除不適用或特別註明外，必須填寫這份表格所有部分。如這份表格上的空位不夠應用，可另紙填寫。在欄/部標有星號（*）的項目為申報財務機構須向稅務局申報的資料。第1部控權人的身分識辨

2、資料(1)控權人的姓名稱謂（例如：先生、太太、女士、小姐）姓氏*名字*中間名(2)香港身份證或護照號碼(3)其他證件號碼(4)現時住址第1行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區）第2行（城市）*第3行（例如：省、州）國家*郵政編碼/郵遞區號碼(5)通訊地址（如通訊地址與現時住址不同，填寫此欄）第1行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區）第2行（城市）第3行（例如：省、州）國家郵政編碼/郵遞區號碼(6)出生日期*（日/月/年）(7)出生地點（可不填寫）鎮/城市省/州國家CMBIS/SCF/CP/3/2018/

3、TC1第2部你作為控權人的實體帳户持有人填寫你作為控權人的實體帳户持有人的名稱。實體實體帳户持有人的名稱(1)(2)(3)第3部居留司法管轄區及稅務編號或具有等同功能的識辨編號（以下簡稱「稅務編號」）*提供以下資料，列明（a）控權人的居留司法管轄區，亦即控權人的稅務管轄區（香港包括在內）及（b）該居留司法管轄區發給控權人的稅務編號。列出所有（不限於5個）居留司法管轄區。如控權人是香港稅務居民，稅務編號是其香港身份證號碼。如沒有提供稅務編號，必須填寫合適的理由：理由A–控權人的居留司法稅務管轄區並沒有向其

4、居民發出稅務編號。理由B–控權人不能取得稅務編號。如選取這一理由，解釋控權人不能取得稅務編號的原因。理由C–控權人毋須提供稅務編號。居留司法管轄區的主管機關不需要控權人披露稅務編號。如沒有提供稅務編號，如選擇理由B，居留司法管轄區稅務編號填寫理由A、B或C解釋控權人不能取得稅務編號的原因(1)(2)(3)(4)(5)第4部控權人類別就第2部所載的每個實體，在適當方格內加上號，指出控權人就每個實體所屬的控權人類別。實體類別控權人類別實體(1)實體(2)實體(3)法人擁有控制股權的個人（即擁有不少於百分之

5、二十五的已發行股本）以其他途徑行使控制權或有權行使控制權的個人（即擁有不少於百分之二十五的表決權）擔任該實體的高級管理人員/對該實體的管理行使最終控制權的個人信託財產授予人受託人保護人受益人或某類別受益人的成員其他（例如：如財產授予人/受託人/保護人/受益人為另一實體，對該實體行使控制權的個人）除信託以外的處於相等/相類於財產授予人位置的個人法律安排處於相等/相類於受託人位置的個人處於相等/相類於保護人位置的個人處於相等/相類於受益人或某

6、類別受益人的成員位置的個人其他（例如：如處於相等/相類於財產授予人/受託人/保護人/受益人位置的人為另一實體，對該實體行使控制權的個人）CMBIS/SCF/CP/3/2018/TC2第5部聲明及簽署本人知悉及同意，財務機構可根據《稅務條例》（第112章）有關交換財務帳戶資料的法律條文，（a）收集本表格所載資料並可備存作自動交換財務帳戶資料用途及（b）把該等資料和關於控權人及任何須申報帳戶的資料向香港特別行政區政府稅務局申報，從而把資料轉交到控權人的居留司法管轄區的稅務當局。本人證明，就與本表

7、格所有相關的實體帳戶持有人所持有的帳戶，本人是控權人/本人獲控權人授權簽署本表格#。本人承諾，如情況有所改變，以致影響本表格第1部所述的個人的稅務居民身分，或引致本表格所載的資料不正確，本人會通知招銀國際證券有限公司，並會在情況發生改變後30日內，向招銀國際證券有限公司提交一份已適當更新的自我證明表格。本人聲明就本人所知所信，本表格內所填報的所有資料和聲明均屬真實、正確和完備。簽署姓名身分（如你不是第1部所述的個人，說明你的身分。如果你是以受權人身分簽署這份表格，須夾附該授權書的核證副日期(日/月/年)

8、本。）#刪去不適用者警告:根據《稅務條例》第80(2E)條，如任何人在作出自我證明時，在明知一項陳述在要項上屬具誤導性、虛假或不正確，或罔顧一項陳述是否在要項上屬具誤導性、虛假或不正確下，作出該項陳述，即屬犯罪。一經定罪，可處第3級（即$10,000）罰款。CMBIS/SCF/CP/3/2018/TC3