第一部分细则(改后)

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1、1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。资料查阅：1.医疗机构执业许可证正、副本。（院办）2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。（院办）3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。（院办）4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交二级医院执业满三年证明。（院办）5.医院发展规划（功能任务规模、定位）（院办）6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。.（院办）链接：

2、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.2。2.《医疗机构管理条例实施细则》卫生部令第35号；1994.8.29。3.卫生部《医疗机构设置规划指导原则》卫医发（1994）第25号；1994.9.54.省级卫生行政卫生部门区域医疗机构设置规划与标准要求5.综合医院建设标准（建标2008164号）。范本展示：1.医疗机构执业许可证正、副本。（院办）（1）医院病床与工作人员之比：300床1：1.3—1.4；300—500床1：1.4—1.5。资料查阅1.评审周期内医院年度职工名册（需注

3、明卫生技术人员分类名录）。（人事）2.医疗机构执业许可证床位设置数。（人事）3.工资（含绩效部分）发放证明。（财务）4.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。（病案室）名词释义：开放床位；卫生技术人员；1.卫生技术人员：是指具有卫生技术岗位执业资质，并与医疗机构依法确立关系的人员。2.开放床位（公式）：是指经卫生行政部门核定医疗机构用于提供住院医疗服务的实际床位数，开放床位总数应在编制床基础上加床不超过10%。；3.卫生技术人员：卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中

4、西医结合医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。；2.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。资料查阅：1.护士岗位名录及人员名册。（人事）2.医疗机构执业许可证床位设置数。（人事）3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。（财务）4.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。（病案科）链接1.卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.

5、2。2.《护士管理条例》、优质护理相关规定。13.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。资料查阅：1.护士岗位名录及人员名册。（人事）2.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）（人事）3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。（财务）1.在岗护士：是指在医院护理岗位从事护理工作的人员（包括在编、聘用时间三年以上人员）。（人事、护理）名词释义：在岗护士：指在本单位工作并由单位支付工资的护士，以及有工作岗位，但由于学习、病伤产假等原因暂未工作，仍由单位支付工资的护士。不包括离开本单位仍保留劳动

6、关系的护士，如内部退养护士，以及从本单位离休、退休、退职的护士。；4.每床至少配备0.88名卫生技术人员资料查阅：1.卫生技术人员岗位名录及人员名册。（人事）5.重症监护室护士与患者之比达到2.5—3：1，手术室护士与手术台之比≥3：1资料查阅1.手术室护士岗位名录及人员名册。（人事）6.至少有3名高级职称的医师资料查阅1.具有高级职称医师人员名册。（人事）7.各专业至少有1名具有主治医师以上职称的医师。资料查阅1.医院的开展专业名录。院办2.各专业拥有主治以上职称的人员名录。（人事）【B】符合'C',并1.临床科

7、室主任具有主治以上职称，应从事相关专业6年以上。资料查阅1.临床科室设置名录。（院办）2.科主任聘任文件。（人事）3.临床科主任技术资格证。（人事）4.临床科主任薪酬支付证明。（财务）实地查看1.实地查看临床科室；2.护士中具有大专及以上学历者>20%。1.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。（人事）3.平均住院日≤10天。1.规定年度出院患者首页信息。（病案科）1.平均住院日，2.住院时间中位值。（病案科）4.保持适宜的床位使用率≤93%。1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。（病案科）2.规定

8、年度内向卫生行政部门提供的统计报。（病案科）2.查阅数据床位使用率；（病案科）5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。1.卫生行政部门核准的登记床位。（人事）2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。；（人事）实地访视：1.病房床位设置与床单元配备。（）链接1.《医疗机构管理条例》12.《医疗机构校验管理办法》名词释义：1.