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《防癌风险评估问卷课题(终)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、省市区街道社区序号受访编号：
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21、城市癌症早诊早治项目防癌风险评估问卷姓名：性别：1.男2.女
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23、出生日期：
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28、年
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31、月
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34、日(请填写阳历生日)民族：1.汉族2.蒙古族3.回族4.满族5.壮族6.维吾尔族7.哈萨克族8.其他，请注明
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36、籍贯：省市县（区）身份证号：
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55、联系电话：
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70、(固定电话)
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82、（手机）常住地址：3/9工作单位：A．基础信息A01、身高：
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86、厘米A02、体重：
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92、公斤A03、腰围：
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96、厘米3/9A04、文化程度：1.未受教育2.小学3.初中4.高中/中专/技校5.大专6.大学及以上
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98、3/9A05、婚姻状况：1.未婚2.初婚3.再婚4.离异5.丧偶6.未婚同居
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100、3/9A5.1、如有婚史，您初次结婚的年龄（周
101、岁）：
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104、3/9A06、您的职业：1.专业技术人员2.国家机关和企事业单位负责人3.职员4.商人5.农民3/96.工人7.服务性工作人员8.家务9.其他，请注明
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106、3/9A07、您是否有有害物质职业接触？0.否（跳转至B01）1.是
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108、3/9A7.1、职业接触何种有害物质（可多选）？1.石棉2.橡胶3.煤尘、粉尘4.农药5.放射线6.铍、铀、氡等8.其他，请注明
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122、B．饮食习惯B01、近两年来，您个人下述食物的平均摄入量（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）？3/
123、9B1.1、新鲜蔬菜（不包括土豆，未烹饪的生重）：0.从不吃1.＜5斤/周2.≥5斤/周
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125、3/9B1.2、新鲜水果（未去皮的生重）：0.从不吃1.＜2.5斤/周2.≥2.5斤/周
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127、3/9B1.3、畜肉（这里指猪、牛、羊肉，未烹饪的生重）：0.从不吃1.≤7两/周2.＞7两/周
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129、3/9B1.4、粗粮（除白面和大米以外的杂粮、未烹饪的生重）：0.从不吃1.＜1斤/周2.≥1斤/周
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131、3/9B02、您平时的饮食喜好习惯：3/9B2.1、冷热度：1.烫2.适中3.凉
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133、3/9B2.2、干稀度：1.干2.适中3.稀
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136、3/9B2.3、口味：1.重盐2.适中3.清淡
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138、3/9B2.4、油脂：1.油脂较高2.适中3.油脂较低
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140、3/9B03、您经常食用腌晒食品（咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等）吗？1.从不2.有时3.经常
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142、3/9C、生活环境、方式和习惯C01、您近十年来的生活环境是否存在较严重空气污染（如长期在大城市生活则直接被认定有空气污染）？3/90.否1.是
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144、3/9C02、近十年来，您的住房是否进行取暖？0.否（跳转至C03）1.是
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146、3/9C2.1、主要取暖方式：1.集中暖气2.用电3.太阳能4.天然气5.烧煤3/98.其他，
147、请注明
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149、3/9C03、近十年来，您家的主要做饭燃料种类：3/91.天然气液化气2.用电3.烧煤8.其他，请注明
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151、3/9C04、近十年来，您家做饭时住房内的油烟情况？1.无烟2.少许3.较多4.很多
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153、3/9C05、您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）？3/90.否，从不吸（跳转至C06）1.是，目前仍在吸2.以前吸，目前已戒烟
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155、3/9C5.1、如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶≈50支卷烟）？
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159、3/9C5.2、如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸
160、烟多少年（不足一年按一年计）？
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163、3/9C5.3、如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多少年（不足一年按一年计）？
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166、3/9C06、您长期居住和或工作的室内环境中，是否有人经常吸烟？0.否（跳转至C07）1.是
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168、3/9C6.1、如果是，那么在有烟雾室内环境中，您居住和或工作了多少年（不足一年按一年计）？
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171、3/9C07、您是否经常饮酒（经常是指平均每周至少1次，连续6个月以上）？3/90.否，从不饮（跳转至C08）1.是，目前仍经常饮（跳转至C08）2.以前是，目前已戒酒
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173、3/9C7.1、如果您
174、目前已戒酒，这次戒酒已持续多少年（不足一年按一年计）？
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177、3/9C08、您是否经常饮茶（经常指平均每周至少3次，连续6个月以上）？3/90.否，从不饮1.是，目前仍经常饮2.以前是，现在不经常饮
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