外商投资创业投资企业情况备案表（一）

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1、外商投资创业投资企业情况备案表（一）企业名称　英文名称　　注册地址　股东及出资情况资金总额（万美元）　其中：中方投资者金额单位：万美元名称认缴出资额实际出资额占资金总额比重　　　　　　　　　　　　（中方出资如涉及国有资产、民营资产，应予说明）外方投资者金额单位：万美元名称及注册地国别/地区认缴出资额实际出资额占资金总额比重　　　　　　　　　　　　（外方应说明实际控制人及其注册地）创投企业管理资本情况金额单位：万美元管理资本总额　同比　经营情况股权投资行业情况金额单位：万美元投资行业项目数同比投资金额同比农、林、牧

2、、渔业　　　　采矿业　　　　制造业　　　　医药制造业　　　　设备制造业　　　　新材料工业　　　　化工产业　　　　计算机硬件产业　　　　通讯设备制造业　　　　软件产业　　　　环保工程产业　　　　其他制造业(请说明)　　　　交通运输业　　　　外商投资创业投资企业情况备案表（二）批发和零售业　　　　一般商品的配送　　　　现代物流　　　　科研、技术服务业　　　　公共设施业　　　　商业服务业　　　　服务外包　　　　媒体和娱乐业　　　　其他（请说明）　　　　股权投资地区分布情况金额单位：万美元省份（请列出）项目数同比投资金额

3、同比　　　　　　　　　　　　　　　所投资企业发展阶段金额单位：万美元　项目数同比投资金额同比初创期　　　　种子期　　　　成长（扩张）期　　　　成熟期　　　　重建期　　　　在所投资企业持股情况　项目数同比10%以下　　　10%-20%　　20%-30%　　　30%-40%　　　40%-50%　　　50%以上　　　在所投资企业投资阶段情况金额单位：万美元　项目数同比投资金额同比首轮投资　　　　后续投资　　　　所投资企业雇员人数情况　项目数同比10人以下　　　　10人-50人　　　　50人-100人　　　　100人-1

4、50人　　　　150人-200人　　　　200人以上　　　　外商投资创业投资企业情况备案表（三）退出情况退出方式金额单位：万美元退出方式收益情况增值情况增值幅度（%）首次上市　　　上市减持　　　股权转让　　　回购　　　并购　　　重组　　　清算　　　其他（可说明）　　　退出行业情况金额单位：万美元投资行业退出项目数同比涉及金额同比农、林、牧、渔业　　　　采矿业　　　　制造业　　　　医药制造业　　　　设备制造业　　　　新材料工业　　　　化工产业　　　　计算机硬件产业　　　　通讯设备制造业　　　　软件产业　　　　环保工

5、程产业　　　　其他制造业(请说明)　　　　交通运输业　　　　批发和零售业　　　　一般商品的配送　　　　现代物流　　　　科研、技术服务业　　　　公共设施业　　　　商业服务业　　　　服务外包　　　　媒体和娱乐业　　　　其他（请说明）　　　　退出分地区情况金额单位：万美元省份（请列出）项目数同比投资金额同比　　　　　　　　　　　　　　　是否享受税收优惠政策的情况外商投资创业投资企业情况备案表（四）享受政策种类享受额度%　　　　　　意见、建议，以及其他创投企业认为需要说明的情况对市场前景的评价　　　对法律环境的评价　对政

6、策环境的评价　对所投资企业管理水平的评价　其他　说明：新批准设立的创投企业应填写股东及出资情况。经营情况等内容可填写投资计划。填表人：填表日期：企业负责人签字（盖公司印章）：