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时间：2019-03-14
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1、石家庄市市区职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗备案表用人单位名称（盖章）：姓名性别年龄医保卡号家庭住址联系电话治疗方案门诊采用干扰素或聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗检查结果抗HCVHCV-RNA肝功能其它专家组意见治疗方案：签字：（盖章）年月日治疗起止时间年月日至年月日选择的定点医疗机构（盖章）填表时间治疗6个月后专家评估意见是否有效：是（）否（）是否继续治疗：是（）否（）治疗方案：签字：（盖章）年月日市医保中心意见医疗审核科经办人（签字）：年月日主管领导签字：年月日注：1.本表用于认定丙型肝炎抗病毒治疗；2.一式三份，参保患者、医院
2、、医保中心各一份；就诊时携带本表；3.每次认定有效期为6个月；4.认定时附门诊病历、出院小结、检验报告单复印件。
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