劳动能力鉴定申请表因工

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1、劳动能力鉴定申请表（因工）工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编□□□□□□是否参加工伤保险□是□否工伤保险经办机构联系地址：申报事项确认申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.停工留薪期□5.护理依赖□6.配置辅具确认□7.医疗依赖□8.其他申请主体（请在□内打√单

2、项选择）□1、用人单位□2、工伤职工或其近亲属□3、社保经办机构申请人签名或盖章：年月日申报单位印章：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请；2、单位申请；3、有效的病情诊断证明(原件和复印件，原件审核后即返还，人社部门不留存)；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章）；5、X光片、CT片的报告

3、单等检查资料复印件；6、职工的居民身份证复印件；7、《工伤认定决定书》复印件；8、劳动能力鉴定申请表2份；9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件；提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请或者单位申请；2、劳动能力鉴定申请表2份；3、有效的病情诊断证明复印件；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件；5、职工的居民身份证复印件；6、初次劳动能力鉴定结果复印件；7、初次劳动能力鉴定结果送达回证；8、《工伤认定决定书》复印件；注意事项：1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表。2

4、、请准确填写各项信息。3、如有疑问请咨询有关工作人员。联系电话：0477-85861564、表格正反面打印附件申请样板：申请书（个人）受伤职工姓名：身份证号：我于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。姓名—年—月—日申请书（单位）受伤职工姓名：××身份证号：××我单位××于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。我单位给予××的停

5、工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日，××（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。