安徽民间医药特色诊疗中心人员考核申请表

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1、安徽省民间医药特色诊疗中心人员考核申请表姓名性别照片出生年月日民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业家庭地址通讯地址联系电话邮编从业时间从业地点技术专长近五年诊治人次身份证号个人荣誉个人学习简历技术特长简述安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第三附属医院)制提供诊疗病案5例(含处方,需提供患者真实姓名、住址、电话)安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第三附属医院)制安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第三附属医院)制注:1.用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。2.表内的年月日时间

2、,一律用公历阿拉伯数字填写。3.相片一律用近期2寸蓝底免冠正面半身照。4.正反两面打印。5.页数不够,自行增加。安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第三附属医院)制

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