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云南中医学院第五批全国老中医药专家学术经验继承工作临床医学（中医师承）硕士专业学位论文陆家龙教授学术思想和临床经验总结及治疗糖尿病临床研究继承人陈云山学科专业中医师承指导老师陆家龙完成日期二O一五年九月 吉南中医学院学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈义的学位论文，是个人在巧师的指穿下，独立进行研究了作所取得的成果，无抄楽及编造相为。除文中已经特别加注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文做出重要贡献的个人和集体，均已在文中ｔＵ明确方式标巧并敦谢。本人完全意识到本声明的法律结果并山本人所承巧的法律责任。＾＾，厂年Ｉｉ学位论义作者雜名；円期：户！目ｈ日云南中医学院学位论文使用授权声明云南中医学院巧权保留使用本人学位论文Ｉ同意学院按规定向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被话阅和借阅。本人授权云南中医学院可拭将本学位论艾化全部或部分内容编入化义数损库进巧检索，可Ｗ采用搔印、缩印或其他資印手段保存或汇编本学位论文。可Ｗ公布（包括刊登）论义的全部或部分内容。［保密论义在解密后巧遽守此规定）、＾＇学位论文化者签名兴；／：ｎ期叫许：月口、－、学位论文导师签名：１＾５＾口期：心＾年ｎ月円＿［＂＂本人及导师同意将论支提交至淸华乂学中巧学术期刊（光盘版）化子社进行电子和网络山版，并编入ＣＮＫ１系列数扼库，传揣本学位论文的全部或部分内容－±学位论文全文数据库出版章程》规定亭受相关权侃，同意按《中国优秀博硕。心学位论义作者卷名：口朋：月円的、学位论文导师签名；过若ｎ期：，Ｓ年＂月生Ｈ冲 目录一.摘要………………………………………………………………….1中文摘要…………………………………………………………......1英文摘要…………………………………………………………......4二.综述………………………………………………………………….9三.陆家龙教授学术思想和临床经验整理与研究……………………15四.陆家龙教授治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病临床研究……………29前言………………………………………………………………….29材料和方法………………………………………………………….30结果………………………………………………………………….33讨论………………………………………………………………….35结论………………………………………………………………….38文献综述…………………………………………………………….39参考文献…………………………………………………………….45五.小结………………………………………………………................48六.致谢………………………………………………………………….52七.个人简历…………………………………………………………….53 一.摘要中文摘要陆家龙教授，云南省荣誉名中医，云南省第一批、第二批名老中医师带徒工作指导老师及全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导导师。全国名老中医工作室指导老师。临床工作近50年，学验俱丰。其治疗外感咳嗽的经验方清热润燥方和高血压眩晕的桑芪首乌合剂即将获批生产，将会造福广大患者。经过3年的跟师学习，在导师悉心指导下，我系统学习了部分中医经典理论，通过导师的言传身教，深深地感受到了陆家龙教授高尚的医德，严谨求实的工作作风，优良的中医临床疗效和独树一帜的学术理论成就。对中医理论和临床治疗的深邃有了更深刻的体会。为深入整理和挖掘陆老的学术思想和临床经验，系统总结陆老的学术特色，以便于发扬光大，今就本人跟师体会做全面总结。1..陆家龙教授家学学术渊源以及和对各家学说的借鉴：陆家龙教授从小在中医家学氛围中熏染，深受父亲治中风病首重补气思想的影响，形成了补气立论，兼顾气血关系治疗慢性心脑血管疾病的学术思想。并借鉴《伤寒论》、《温病学》等经典著作的理论，形成治疗内伤疾病重视脾胃以及治疗外感疾病清热养阴为先的学术特色。2.通过系统整理三年来的学习资料和病案记录，总结出陆家龙教授的学术思想有以下4个方面：2.1.中西合璧，发挥优势：陆家龙教授深谙中西医各自的优势，临床诊治疾病提倡取长补短，取西医诊断技术之长和中医辩治疾病全面动态观念之优，中西并重，尽最大可能为病人解除病痛。2.2.慢性疾病，重视气血：陆家龙教授认为慢性疾病常常气血暗耗，正气亏虚，气虚导致血行不利。所以对于心脑血管，糖尿病和慢性肾病等老年慢性疾病的治疗均需要从补气入手，慢病缓图，通过健脾益气，进而补肺益肾，最后以补气养血活血而收功。2.3.治疗疾病，注重脾胃：陆家龙教授治疗疾病，辩证用方最鲜明的特点是治病时时顾护脾胃，注重后天之本的维护。导师认为只有脾胃之气旺盛才能正常运化水谷津液，滋养诸脏腑。进而祛除病患，是中医扶正祛邪理论在临床的具体运用。1 2.4.结合地域，辩治外感：结合昆明地区的地理特点，导师认为昆明地区外感咳嗽病以感受燥热邪气为多，所以治疗用药以清热润燥，养阴为主。并且根据阶段分别用药以达到良好的效果。此外，论文还通过临床验案系统总结陆家龙教授治疗胃肠疾病，咳嗽病，糖尿病，急慢性尿路感染的临床经验和用药特点。突出导师治疗疾病注重脾胃的特点和用药凉润的学术特色。研究目的：1.探讨导师学术渊源的形成过程，系统归纳总结陆家龙教授学术思想，整理导师独特的临床经验，旨在提炼名老中医临症思维特点，并结合中医经典理论，使临床诊治经验系统化。以利后学者体悟名老中医诊治疾病的学术特色，更好地继承和发扬中医药传统特色，提高临床诊治效果。2.临床研究设计：以陆家龙教授经验方治疗气阴两虚兼瘀血证糖尿病的临床研究检验导师学术思想和临床经验的临床效果。研究方法：1.通过系统整理跟师三年来的学习资料和病案记录，在导师指导下认真学习中医经典理论书籍，通过总结和提炼，归纳出陆家龙教授在家学熏陶和中医经典影响下形成的学术特色。较为完善总结陆家龙教授主要学术思想和临床经验。并通过验案示范陆家龙教授治疗胃肠疾病，咳嗽病，糖尿病，急慢性尿路感染的临床经验和用药特点。2.观察陆家龙教授参麦芪地汤对气阴两虚兼瘀血型糖尿病患者临床指标的改善以及中医症状，舌象的变化。30例治疗组在西医常规治疗基础上加服参麦芪地汤。基本方药由太子参、麦冬、黄芪、生地、苍术、玄参、葛根、丹参八味中药组成。观察中医临床症状积分（包括舌象积分），糖化血红蛋白，空腹血糖和餐后2小时血糖治疗前后的变化并分析意义。结果：1.通过总结，得出陆家龙教授的学术起源来自于家学熏陶和中医经典理论《伤寒论》，《脾胃论》的影响。陆家龙教授继承父亲治中风病首重补气的学术思想，形成治疗慢性心脑血管疾病注重气血关系的学术特点。并且在治疗内伤疾病中重视脾胃后天之本的维护，治疗外感疾病以清热养阴为原则。导师的学术经验是经典理论研究结合自身长期临床体悟形成。主要有以下方面：1.1.中西合璧，发挥优势；1.2.慢性疾病，重视气血；1.3.治疗疾病，注重脾胃；1.5.结合地域，辩治外感。2.陆家龙教授参麦芪地汤治疗糖尿病的临床研究。临床实验研究结果：治疗组总有效率90.0%。对照组总有效率73.3%，治疗组总有效率优于对照组，有统计学意义。两组治疗前后空腹血糖，餐后血糖变化比较具有显著性差异。两组糖化血红蛋白治疗前后变化无显著性差异。中医临床症状积分治疗组治疗后比治疗前有显著差别，P<0.05。对照组治疗前后症状积分仅口渴2 喜饮，倦怠乏力，尿频3项有显著性差别，P<0.05。舌质的积分改变治疗组治疗前后具有显著性差别。而对照组治疗前后无显著性差别。治疗组和对照组治疗后舌质积分改变具有显著性差别，P<0.01。研究结果表明陆老经验方治疗气阴两虚兼瘀血证糖尿病具有良好的临床症状改善作用。尤其对舌质的改变较为明显。提示导师验方治疗气阴两虚型糖尿病临床疗效确切。关键词：陆家龙学术思想临床经验气阴两虚兼瘀血糖尿病3 AbstractProfessorLuJialongHonorarydoctoroftraditionalChinesemedicineinyunnanprovince,yunnanprovincefirst,thesecondbatchofoldChinesemedicinepharmacistsDaiTuinstructoraswellasthefifthbatchofoldChinesemedicineexpertacademicexperienceinheritanceworkguide.ThenameolddoctoroftraditionalChinesemedicine(TCM)workshopinstructor.Clinicalworkfornearly50years,learningtest.Theexperienceoftreatingexogenouscoughsideheatdrynessoralliquidandhypertensivevertigomulberrystilbeneradixpolygonimultiflorimixtureisapprovedforproduction,willbenefitthepatient.Afterthreeyearswithteacherstudy,Undertheteacherguidance,IlearnsomeoftheclassictheoryofTCM,systemthroughthepreceptmentor,IdeeplyfelttheprofessorLuJialongnoblemedicalethics,rigorouspracticalworkstyle,excellentclinicalcurativeeffectoftraditionalChinesemedicineandtheuniquetheoryofacademicachievement.OfTCMtheoryandclinicaltreatmenthadamoreprofoundexperience.Forfurtherconsolidationandminingoldlu'sacademicthoughtsandclinicalexperience,summarizestheoldlu'sacademiccharacteristics,inordertocarryforward,thisismyexperiencewiththeteachertodocomprehensivesummary.1.ProfessorLuJialonghomestudyingacademicoriginandthedoctrinetoreference:LuJialongprofessorofTCMinthefamilyatmosphereedify,deeplyinfluencedbyhisfathertotreatstrokefirstheavyaircompensatingideas,formedthetonifyingqitheory,bothqiandbloodrelationshipacademicthoughtsforthetreatmentofchronicdiseaseofheartheadblood-vessel.Andtreatiseonfebriledisease,suchas"scienceofseasonalfebrilediseases"classictheory,theformationofinternalinjuriesattachesgreatimportancetothespleenandstomachdiseasetreatmentandtreatthesediseasesaboveYinfirstacademiccharacteristics.2.Throughthesysteminthreeyearsofstudymaterialsandmedicalrecords,andsumsuptheacademicthoughtofprofessorLuJialonghasthefollowingfouraspects:2.1.MatchwellofChineseandwestern,giveplaytoadvantage:ProfessorLuJialongunderstandstheiradvantagesofChineseandwesternmedicine,advocatingcomplementeachotherforclinicaldiagnosisandtherapy,takelongargueandtraditionalChinesemedicinecurediseaseofwesternmedicinediagnosistechnologycomprehensivedynamicoptimalofideas,payequalattentiontoChineseandwesterncultures,andrelievepainforthepatient.4 2.2.Chronicdiseases,attachesgreatimportancetotheqiandblood:LuJialongprofessorthatchronicdiseasesoftendarkconsumptionofvitalenergy,deficiencyofvitalqi,qideficiencyleadtoadversebloodline.Soforheartheadblood-vessel,thetreatmentofsenilechronicdiseasessuchasdiabetesandchronickidneydiseaseareneeded,fromtheperspectiveoftheBuqi,Slowdiseaseslowfigure.Forthethroughthespleenandreplenishingqiandofstrengtheninglungandbenefitingkidney,finally,tonifyingqiandbloodactivatingbloodandwork.2.3.Totreatdisease,payattentiontospleenandstomach:professorLuJialongcuredisease,dialecticisthemostdistinctivefeatureswithpartycuretoprotectthespleenandstomach,constantlypayattentiontothemaintenanceofthedayaftertomorrow.Tutorthinksonlythenormaloperationofspleenandstomachqiexuberanttotranformfluid,nourishtheviscera.Toremovethepatient,bodyistheconcreteapplicationofthesupportingtheoryofTCM.2.4.Combiningwiththegeographical,contendforexogenous:basedonthegeographicalfeaturesofkunmingarea,amentorthatkunmingregionexogenouscoughisgivenprioritytowithfeelinghotevil,sotreatmentonheatdryness,nourishingYintogivepriorityto.Andaccordingtothephase,respectively,inordertoachievegoodresults.Inaddition,thepaperalsothroughclinicalcasessystemsummarizeprofessorLuJialongtreatmentofgastrointestinaldiseases,cough,diabetes,andclinicalexperienceofacuteorchronicurinarytractinfection.OutstandingteacherpayattentiontospleenandstomachResearchpurposes:1.Toinvestigatetheformationprocessoftutoracademicorigin,thesystemsummarizesprofessorLuJialongacademicthoughts,mentoruniqueclinicalexperience,designedtoextractnameolddoctoroftraditionalChinesemedicineinthediseaseoftraditionalChinesemedicinethinkingcharacteristics,combinedwiththeclassicaltheoryoftraditionalChinesemedicine,theclinicalexperienceofdiagnosisandtreatmentofsystematization.Eli.SharetoconnectoldacademiccharacteristicsindiagnosisandtreatmentoftraditionalChinesemedicine,betterinheritandcarryforwardthetraditionalfeaturesoftraditionalChinesemedicine,improvetheeffectofclinicaldiagnosisandtreatment.2.Clinicalstudydesign:professorLuJialongexperienceinthetreatmentofqiandYindeficiencyandbloodstasissyndromestwodiabetesclinicalstudiestotestthetutoracademicthoughtsandclinicalexperienceofclinicaltherapeuticeffect.Methods:1.Throughthesystemtosortoutwiththreeyearsofstudymaterialsandmedicalrecords,andinteacherlearningundertheguidanceofTCMtheoryofclassicbooks,throughsummarizingandrefining,5 induceLuJialongprofessorinthefamilyinfluencetheclassicundertheinfluenceoftraditionalChinesemedicineTCMandacademiccharacteristics.MorecompletesummaryprofessorLuJialongmainacademicthoughtsandclinicalexperience.AndthroughthetestcasedemonstrationLuJialongprofessortreatmentofgastrointestinaldiseases,cough,diabetes,andclinicalexperienceofacuteorchronicurinarytractinfection.2.ObserveLuJialongprofessorShenmaiQididecocsionsoupofqiandYindeficiencyandbloodstasistypetwodiabetesimprovedclinicalindicatorsandTCMsymptoms,tonguelikethecorrelationofchange.30casesoftreatmentgrouponthebasisofconventionalwesternmedicinetherapysoupaddwheatstilbenerefs.Basicsyndromesofradixpseudostellariae,radixophiopogonis,radixastragali,radixrehmanniae,rhizomaatractylodis,radixscrophulariae,radixpuerariae,salviamiltiorrhizaeighttasteofTCM.ObserveclinicalsymptomsofTCM(includingtongueasintegral),glycosylatedhemoglobin,fastingbloodsugarandbloodsugar2hoursaftermealbeforeandaftertreatmentthechangeofmeaning.Results:1.Throughsummarizing,itcanbeseenthatprofessorLuJialongacademicoriginsfromthefamilyinfluenceandtreatiseonfebrilediseaseofclassicaltheoryoftraditionalChinesemedicine,theinfluenceofthespleenandstomachtheory.ProfessorLuJialonginheritancefathertreatstrokefirstheavytonifyingqi'sacademicthoughts,formingthetreatmentofchronicdiseaseofheartheadblood-vesselpaysattentiontotheacademiccharacteristicsofbloodrelationship.Treatmentofinternalinjuriesthepostnatalattachesgreatimportancetothespleenandstomachdiseasemaintenance,treatthesediseaseswithclearheatYin"fortheprinciple.Tutor'sacademicexperienceisaclassicaltheoryresearchcombinedwithitsownlong-termclinicalconnecttoform.Mainlyhasthefollowingaspects:1.1.Chineseandwestern,playtheirrespectiveadvantages;1.2.Chronicdiseases,attachesgreatimportancetothebloodrelationship;1.3cardiovasculardiseaseanddiabetespatientsallneedstosupplementfromchronicdiseasessuchasgas,regulateqiandbloodfirst.1.4.Totreatdisease,payattentiontospleenandstomachhealthdelivery.1.5.Combinedwithregional,exogenousarguewithhotcure,treatmentofexogenouscoughisgivenprioritytowithheatdryness.2.LuJialongprofessorShenmaiQididecocsionsoupclinicalresearchforthetreatmentofdiabetes.Clinicalexperimentresearchresults:treatmentgrouptotaleffectiverate90.0%.Controlgrouptotaleffectiveness73.3%,treatmentgrouptotaleffectivenessisbetterthanthatofcontrolgroup,withstatisticalsignificance.Twogroupsbeforeandaftertreatmentoffastingplasmaglucose,postprandialbloodglucosechangescomparedwithsignificantdifference.Twogroupsofglycosylatedhemoglobinbeforeandaftertreatmenttherewasnosignificantdifference.TCMclinicalsymptomintegralsignificantdifferencesinthetreatment6 groupaftertreatmentthanbeforetreatment,P<0.05.Controlgroupbeforeandaftertreatmentthesymptomsintegralthirstyjustlikedrinking,languid,frequencythreehavesignificantdifference,P<0.05).Tonguequalitativechangeintegraltreatmentgrouphassignificantdifferencebeforeandafterthetreatment.Whilethecontrolgrouptherewasnosignificantdifferencebeforeandaftertreatment.Treatmentgroupandcontrolgroupaftertreatmenttongueintegralchangehavesignificantdifference,P<0.01.ResultsshowedthatlandoldexperienceinthetreatmentofqiandYindeficiencyandbloodstasissyndromestwodiabeteshasgoodclinicalsymptomsimproved.Especiallyfortonguequalitativechangeismoreobvious.PrompteffectivetreatmentofqiandYindeficiencytypediabetesclinicalcurativeeffect.Keywords:LuJialong;academicthoughts;clinicalexperience;QiandYindeficiencyandbloodstasis;diabetes7 英文缩略词英文缩写英文全称中文名称DMDiabetesMellitus糖尿病T2DMType2DiabetesMellitus2型糖尿病WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织HbA1CGlycatedhemoglobin糖化血红蛋白OGTTOralglucosetolerancetest葡萄糖耐量试验8 二.综述1.陆家龙教授学术成就陆家龙教授是云南省荣誉名中医，云南省第一、二批老中医药经验传承导师。第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。全国名老中医工作室指导老师。陆家龙教授出生于中医世家，是云南省著名中医学家陆巨卿之子及学术传人。幼年曾伺诊父亲左右,深感中医学之奥妙，因而立志献身医学。遂先于1961年到昆明医学院医疗系学习西医学知识，再于1978年到云南中医学院两年制西医离职学习中医研究班系统学习中医经典著、中医药学基础理论和临床各学科知识。同时，在父亲教导下，悉心体会中医临床精髓，继承家学渊源。其后临床治疗，中西合璧，各取所长。行医49年来，诊治疾病独具匠心，疗效卓著。陆家龙教授倡导中医治疗疾病须注重地域和当地居民体质特点，以“燥热”为昆明地区外感咳嗽病的立论基础，创“清热润燥方”治疗咳嗽病。内伤疾病方面，注重“正气亏虚，血脉不利”为年老久病之人的发病因素，治疗以“补气”为先，活血养血为通利血脉的基本法则。并同时以“五脏相生”理论治疗慢性心脑血管疾病，强调“保护脾胃之气”的重要性。2.陆家龙教授学术渊源2.1.继承家学：陆家龙教授（以下称导师）的父亲陆巨卿，是解放初期云南省昆明市著名中医大家。陆巨卿老先生幼时接触中医，因喜爱而生习医之心。10余岁时即拜师于名中医文章庭先生门下学习。侍诊同时，发奋勤学《内经》、《伤寒论》、《药性赋》、《汤头歌诀》等古典医籍。二十岁即悬壶昆明，年少有为。临证常将所学经典内容与实际印证。治学相结合。陆老先生认为学习中医应溯本求源，对《内经》、《伤寒论》等经典需时常温习研读。认为《内经》是中医理论的奠基,《伤寒论》是辨证治疗的垂范。理论又须验证于临床，并在实践中进一步深化。老先生一生致力于中医事业，临床疗效显著，名满春城。还为我省的中医教育事业倾尽全力。曾参与组建昆明市中医院，任内科主任。担任云南中医学院医经教研室顾问。多次举办中医进修班，为中医事业的传承发展呕心沥血，培养了众多的中医人才。陆老先生尊崇中医经典，但并不盲目崇拜。对各家学说，取其所长，为己所用。尤其对清王清任所著《医林改错》一书的“补气”理论研究颇深，并由此结合临床实际构建了自身“气虚为久重沉病之源”的学术思想。认为老弱陈疴大多起于“气虚”，治疗9 上尤须重在补气。对老年人中风和心悸病推崇补气和逐瘀法。陆老先生一生著述颇多。早年有《伤寒初读》，《应用补气法与逐瘀法的粗浅体会》、《陆巨卿医案》等书出版。晚年所著《伤寒论百题解答》一书集50余年的临床经验及教学心得，以六经辨证为纲，从理论上横向纵向剖析疑难。说理透彻。很能为初学中医者解惑[1]。导师幼年耳濡目染，跟随父亲学习。父亲也殷切期盼中医事业和家学渊源后继有人。当时西学东渐，现代医学已经进入我国医学领域。陆老先生目睹现代医学的优势，排除门户之见，让众子女先行学习现代医学，意欲让子女得其所长，为中医所用，能更好地继承发展中医事业。导师于弱冠之年进入昆明医学院本科学习五年。毕业后因文革分配至文山州广南县中医院工作。工作条件艰苦，但导师在繁忙应诊工作之余，并未放弃对中医的学习，理想之花仍然绽放。文革结束，导师有机会于78年经全省统考考取云南中医学院两年制西医离职学习中医研究班，系统学习中医经典理论。为以后的中西医结合之路打下了基础。结束中医学院的学习，导师开始到昆明市中医医院内科工作。因为业务能力突出，通晓中西医之长，被选拔担任业务副院长。在此期间，导师认识到中医医院因为西医人才的缺乏，一些危急重症得不到有效救治，产生延误，秉承中西医并重的理念，首次提出中医院选拔西医院校毕业学生进院工作的理念，并创造机会让他们进修中医理论知识，使得中医院开创了中西医结合的局面，为医院培养了一批中西医结合人才。在诊治方面，导师对父亲治疗慢性疾病首重“补气”的理论深以为然。认为气乃人生之本，有气才能生生不息。年老体弱或是久病之人，其气必虚。气虚则血行瘀滞，气虚则阴不能化生。故气虚是其他病机变化的根源。治疗时必须从根本入手，补气为先，兼顾其他方面。特别对于慢性老年心脑血管疾病更是如此。补气法与逐瘀法相结合才能取得良好效果。在长期临床实践中，导师将理论和实际相结合，通过长期的临床磨练和体悟，将补气理论扩展到中风病以外的领域。治疗慢性心脑血管疾病和肾脏疾病中均充分运用补气药物带动其他药物治疗，取得良好的疗效。从而逐渐形成了运用补气活血理论治疗慢性疾病的学术特色。导师还深受父亲重视中医教育事业，致力于中医传承思想的影响。认为中医的优势在临床，现在的中医学院毕业学生因为临床实践较少，缺乏良好的中医临床思维。治疗诊治思路简单，难以适应临床实际工作。所以多次不顾工作繁忙和退休后高龄，作为云南省和全国名老中医传承工作指导老师，带教学生数10名，为传承中医事业做出了积极的贡献。实践了父亲的愿望。10 2.2博采众家中医临床医家，都有着自己的治疗特色。导师常常强调：“无偏不成家，成家必不偏”。道出了为医者应该博采众长，在此基础上形成自己学术特色的道理。学术专长是优势，但切忌主观先入，始终循一法一方治病，不思变通。最终将不能全面客观认识病证。所以导师在临床上借鉴多本中医经典著作，并取其特色理论为自己所用。2.2.1借鉴《血证论》，止血注重凉润导师在长期的临床实践中，始终坚持博览群家，坚持中医各家理论为我所用。在出血性疾病的中医治疗方面，导师较多地受到清代唐容川《血证论》的影响，认为血证发生的病因病机无非3点：血热妄行为其一，气不摄血为其二，瘀血阻滞为其三。血热分实热和虚热。如外感风热，风热相搏，肺络受伤，可导致咳血，衄血。饮食不节，饮酒过多，过食辛辣，湿热蕴于肠胃，化火灼伤血络，可致吐血。外感温热之邪，邪热入营，邪热可迫血妄行。此外，情志过激，郁怒伤肝，肝火犯胃，损伤胃络，热迫血上逆，发生吐血。久病，热病后期，阴液亏虚或肾阴亏虚，虚火妄动，邪热迫血下行，可导致尿血，便血。气虚不摄血则与劳倦伤脾，脾不统血有关。瘀血阻滞多为内有瘀血，血脉流行不畅，血不循经，外溢出血。由此，在唐氏治疗血证“止血，消瘀，宁血，补血”四法基础上，导师将血证的治疗原则更加简练地总结为：治热，治气。治血。1.治热：对实热给予清热配以或疏风，或润燥，或凉血。根据病变脏腑不同而选用泄肝火或清心火等。对虚热则以养阴清热为原则。2.治气：所谓“邪之所凑，其气必虚。”虚者，是指脏腑阴阳气血之虚，非单指血虚，补虚即是补脏腑阴阳气血。主要以益气为主要原则，气能生血，正气充足则血能再生。导师同意唐容川的观点“血证气盛火旺者，十居八、九”，失血患者因为耗伤阴血而宜滋养阴液者在临床上较多见，给予补气之品也以清润温养之药为主，切忌妄用甘温，更伤其阴。例如临床治疗咳血患者，老师的用药多是益气养阴为原则，太子参，沙参，麦冬多用，而党参，桂枝等温热药物较少运用。3.治血。止血不留瘀。瘀血留滞，则气血难以流通，新血不生。唐容川指出：“其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日久变证，未可预料，必亟为消除，以免后来诸患。”所以活血化瘀为血证重要治疗原则。在临床治疗出血性疾病时，多遵循这些原则。常见的尿路感染并发尿血患者，老师常辩证为虚热耗伤血络，用猪苓汤加减治疗。除了清虚热外，还会使用到白茅根，藕节凉血止血，丹参活血化瘀。这些止血药物多性凉。对于外感疾病并发咳血患者，老师虑其温燥伤及血络，以桑杏汤清热润燥，也会用到白茅根，藕节治疗。白茅根甘寒，入肺，11 胃，膀胱经，功善凉血止血，清热利尿，清肺胃热。对血分之热有良效。藕节则性甘平，入肺，肝，胃经。以收敛止血为主。并能化瘀，止血不留瘀。药性平和，治疗咳血，尿血均是良药。2.2.2借鉴《伤寒论》，《脾胃论》，慢性病首重脾胃。导师治疗疾病，处处体现顾护脾胃的学术思想。深受《伤寒论》和《脾胃论》中注重脾胃思想的深刻影响。脾胃功能之重要，李东垣在《脾胃论》曰：“真气又名元气，乃先身之精也，非胃气不能滋之。天气、谷气、荣气、清气、卫气，生发诸阳上升之气，……皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名，其实一也。”导师认为，人体五脏六腑的正常生机均需依赖脾胃的正常滋养才能维持和强盛，疾病状态下更是如此。故治疗外感，内伤疾病都要注意顾护脾胃。伤寒论中通篇皆有顾护脾胃的表述，《伤寒论》第100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之”。指出脾胃气虚在先，土虚木乘导致的腹痛，先与建中州益气血，再与和解少阳治疗。《伤寒论》中治疗外感的著名方剂如桂枝汤，小柴胡汤等组成中均有姜草枣等健脾温中药物，这是仲景针对外感疾病兼有脾胃不足患者所设立的治则。既防驱邪太过损伤中焦，又可鼓舞正气以利抗邪。此类方剂攻中有补，是为虚人外感而设。而李杲对此也有论述，《外伤辨惑论》中阐述：“内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。内伤不足病，苟误认作外感有余之病而反泻者，则虚其虚也。”导师在治疗外感疾病时，方尾常添加炒谷麦芽以健脾养胃，升发脾胃之气。并且认为年老体虚之人，不仅外感疾病，而且内伤疾病时，常常需要补益脾胃以充养五脏，使他脏疾病尽快向愈。《伤寒论》第177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”，是外感病兼夹心阴阳两亏，治疗当先补气血阴阳之不足[2]，则心悸可愈。导师受此启发，老年冠心病的治疗中，常常运用归脾汤为主方治疗，加入茯苓，炒白术，山药，炒扁豆等药健脾益气。如果患者乏力倦怠明显，胃纳不佳，亦会添加姜枣草健脾养心。又如治疗眩晕和中风等脑血管疾病时，茯苓，炒白术，山药是必用之药。2.2.3借鉴《温病条辩》，养阴清热治疗外感导师治疗外感发热，咳嗽等疾病，常常应用清热润燥，养阴润肺等原则。所用桑菊饮，银翘散，桑杏汤等方剂化裁均取自《温病条辩》。云南昆明地区地处亚热带，气候温暖，日照时间长，偏于干燥。外邪侵犯人体，多是温燥之气相合，易于耗伤人体津液。导师从吴鞠通提出的“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴”的治疗法则中提炼出“外感燥热邪致病的特点主要是伤阴耗液，治疗当以养阴清热疏散为治。”12 借鉴吴鞠通所用辛凉法治疗燥犯上焦，邪在肺卫之疾病，用药多以桑叶，薄荷，芦根等质轻发散之品[3]；提早使用甘寒法治疗，预防燥热邪入中焦，耗伤肺胃之阴，用药多加沙参，玉竹等养阴生津之品顾护肺胃阴液。2.3借鉴西医学优势，中西并重。导师有西医院校和中医学院正规的系统学习，又有着长期的从医生涯，对中西医知识的不断学习，使导师深刻认识到中西医诊疗疾病的优势和不足。在临床诊治病人时，善于发挥各自的优势。导师常说：医学没有优劣之分，只要对判断病情有用，对疾病治疗有益，即可用之。中医擅长全面，动态看待疾病的发生发展，诊治疾病初看简单，实则意蕴深长。须照顾全面，法度严明，用药精当才有好的疗效。但收集病情资料有其不足，仅限于望闻问切四诊。对疾病微观的观察不足。现代医学则借助现代科技，长于分析和观察，精于细节处理，其诊断手段依靠科技得以进一步延伸却是不争的事实。而缺点是治疗思维相对单一，忽略整体和联系。中医必须借鉴西医诊断手段之长，为己所用才能更好地判断病情。导师临床诊治疾病，常用现代医学的检查手段判断病情，后用中药或中西医结合的方法治疗疾病。2.4勤于实践善于总结注重五脏调节导师曾经先后担任医院和市卫生局领导，但不管行政工作有多忙，始终常年坚持门诊和病房查房工作，不离开医学临床工作。即使退休后，导师还是坚持在临床一线为病人看病并带教学生。长期的医学实践带来了自身经验水平的积累和不断提高。例如对于中风疾病的治疗，整体调节肝肾脾的功能。导师除了运用补气养血活血的原则，还在实践基础上创新提出年老之人，肝肾原有不足，治疗中必须给予补益肝肾的药物，如桑寄生，制首乌，炒杜仲等药物。加白芍柔肝养血，以益肝用。予钩藤平肝潜阳。从中风疾病推而广之，对慢性疾病，导师均认为年老久病不仅损伤一脏，多是波及多个脏腑。所以老年疾病，如冠心病，糖尿病，肾脏疾病，肺气肿等疾病非常重视五脏相关理论，多以脏腑辨证结合气血辨证进行辩治。疗效明显。综上所述，导师的学术思想和临床经验的得来首先得益于家学的熏陶和父辈的教诲，其次对各家学说兼收并蓄，有所借鉴。并注重对中西医各取所长，加上自身临床实践的长期感悟，锤炼而得。参考文献：[1]邱纪凤.著名中医陆巨卿[J].云南中医学院学报,1992,01:45-46.。[2]蒋小敏.《伤寒论》脾胃病辨证探析[J].江西中医药,2011,12:7-12.13 [3]陈秀芳.金元明清医家辨治燥证思想探析[J].浙江中医药大学学报,2014,07:839-841.14 三.陆家龙教授学术思想和临床经验整理与研究1.陆家龙教授学术思想总结：导师的中医学术思想是在家学熏陶下，自身长期钻研和临床工作中不断研磨体悟，最终理论和实践结合而形成。具体体现在以下方面：1.1.中西合璧，发挥优势：导师有中医的家学渊源，又有西医院校的系统学习。对中西医两种医学都深有研究。他常说每种医学都不是万能的，要取其所长，在临床诊治中综合运用。而不应该有门户之见。中西医认识的对象都是人体，只是研究方法和理论不同。现代医学单项分析能力强，但综合整体研究不够，横向联系较少，造成对人体的分析是断裂和孤立的。但现代医学很可取的是检查手段的丰富多彩，延伸了医者的四诊，是弥足珍贵的。中医学历久弥新，它的整体思维和动态思维是临床取效的关键。导师在临床诊治疾病时，问诊要求尽量详尽，作为辩证的主要依据。望诊中舌象非常仔细，注意辨别舌质的淡红，暗红，红以及舌苔的白，黄，腻，津液情况。比如舌红而干是津液不足之象，舌质青是有瘀血或是有寒。必须仔细鉴别。导师除了密切关注患者的中医四诊资料外，十分注意吸取现代医学诊断方面的优势，在诊治心脏疾患时，心电图或动态心电图是必须的检查，从心电图可以了解患者有无心肌缺血的情况，如果缺血情况严重，则在益气活血药物的使用上要加大剂量，服药时间也要延长。同时，心电图心肌缺血情况的改善也作为治疗是否有效的依据。急慢性肾脏疾病，导师一定会了解患者的小便情况，有无尿蛋白和潜血，红白细胞的出现。治疗过程中是否有改善。导师看病时还相当注重患者的血压测量，除了作为血压是否增高的依据，还以此作为脉诊的补充手段，通过测量出的血压值可以间接了解脉象的弦，细，弱等大体情况，使中医的脉诊相对客观化。1.2.慢性疾病，重视气血：导师治疗慢性老年疾病，非常重视气血关系的调整。认为气血是组成人体的精微物质，人体的一切生命活动都离不开气血的正常生化。尤其老年疾病，年老体弱，正气亏虚。又有久病耗伤，故气血常为不足之态。导师认为气血关系中以补气为主导，通过补气而补血。补气常从补脾胃起手，口芪，党参，太子参为最常用的药物，茯苓，白术，山药的使用也很普遍。活血养血的药物以川芎，当归，丹参为最常用，蕴养血于活血之中。从以下几个疾病论述之。15 1.2.1.脑血管疾病：脑由精髓汇集而成，而髓由精化，精由肾藏，肾为先天之本，脾为后天之本，后天之精主要由脾胃运化水谷，水谷精微化生气血，气血旺盛，精化有源，则脑之髓海充盈，才能正常思维决断。《灵枢·口问第二十八》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”所以，气的功能失常，气滞或气虚，血行不利，导致清窍失养，气血失调则发生眩晕等症。脑血管病初期以气滞血瘀型居多，而后则形成痰浊、血瘀等病理产物，出现痰瘀交阻的病机，后期则呈现多虚多瘀的病理状态，如气虚血瘀、阳虚血瘀、或阴虚血瘀等。导师认为，动态的辨证论治，才能充分体现中医治疗的精髓。1.2.2.心血管疾病:心主血脉，血行脉中。气行则血行，气虚则血瘀。在心血管疾病中，气与血相互依存的关系更为明显。一旦气血失和，则心神失养发生心悸，胸闷，胸痛等症。心之气血正常与否与脾胃生化功能密切相关，导师常用自拟通络煎治疗心悸，胸痹。太子参，口芪为常用补气药物，当归，川芎，丹参为养血活血药物，根据心脏疾患气机不畅，心神不宁的特点，酌加理气宽胸，止汗敛神等药。1.2.3.慢性肾脏疾病：肾主水，司二便。寄元阳元阴。肾之功能失调，水液代谢失调，人体会出现水肿。人体元阳不足，温煦无力则腰膝酸软，疲劳倦怠。导师常用芪萸汤治疗慢性肾系疾病。大剂量黄芪补气健脾，并加用茯苓，炒白术，山药增强健脾作用。常用丹参活血凉血，有血尿则酌加利尿凉血之品如白茅根，藕节等凉血止血药。1.2.4.糖尿病：糖尿病是临床多见病，常见病。历代医家对糖尿病的治疗多从阴虚燥热立论。随着时代的变迁，生活水平的提高，人均寿命延长，年龄结构发生改变。现代糖尿病患者多是老年患者，糖尿病的中医病机也发生了变化。气阴两虚成为糖尿病的主要辩证分型。而气虚成为糖尿病的中医病机特点。由于气虚而导致阴津不生，血行瘀滞，气虚是阴虚，瘀血，阳虚等一系列病变的始动因素。糖尿病因病程较长，病久入络是必然趋势。清代唐容川《血证论》记载：“瘀血在里则口渴，所以然者,血与气不相离，内有瘀血,故气不通,不能载水上升是以发渴……”，近代医家吕仁和据临床表现提出血瘀阻络是糖尿病消瘅期最重要的病机，倡导血瘀病机贯穿糖尿病始终。导师认为消渴一证，不越阴虚阳亢，津涸热炽。将糖尿病分为燥热津伤，气阴两虚并瘀血，肝肾阴虚和阴阳两虚等型。而以气阴两虚并瘀血型为常见。临床上抓住气阴两虚为本病之根本，阴虚燥热为其病理基础的特点进行辩治。发病早期，患者出现“三多一少”症状较多，与胃热津伤相关性高。但到疾病后期，由于慢性消耗，病机特点转为正气亏虚，兼有瘀血。随着现代人寿命的延长，糖尿病患者生存期常达到几十年。所以，当代糖尿病中医辩治16 特点和古代发生了明显的变化。转为久病耗伤正气，导致气虚。气虚导致阴虚，瘀血阻滞。老年患者多病程较长，久病后临床表现多为乏力倦怠、口渴多饮、多尿。舌红少津或淡暗夹瘀，脉细稍数或沉。表现为气阴两虚，瘀血阻滞。涉及脾肾两脏为多。久病致瘀，老年糖尿病患者多因气虚导致血行不畅，瘀血内生。老年糖尿病患者舌象多有青紫，同时舌底脉络增粗紫暗迂曲，提示瘀血是明确的表现。导师的治疗方药里也具体体现了对气血关系的调整。所用参麦芪地汤中，仍以健脾益气之黄芪，太子参为君药，燥湿滋脾精之苍术，养阴清热之麦冬为臣药，配以益气生津之葛根，又有养阴清热生津之生地，玄参；活血养血之丹参。如果燥热之象明显，则石膏，知母可以加入。其中丹参和生地均具有活血作用，且以凉血养阴为主。这与糖尿病阴虚燥热的特点有关。与心脑血管疾病的用药又有不同。慢性疾病由于病久，年老，气血紊乱是常见的病理改变。治疗原则首要是恢复气血的正常。《素问·至真要大论》中指出“谨守病机，各司其属，……疏其血气，令其条达，而至和平。”说明调理气血是重要的治疗原则。清·张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“气能主宰全身，流通血脉，治疗当以益气为主，以养血为辅，而以活血通络之药为使也。”指出调理气血以益气为主，养血活血为辅。导师对以上疾病的用药遵循益气为主的原则。常常重用补气药物，多用黄芪，一般15-20克，症状明显患者用至30克以上。处方中还视病患气虚程度加用太子参或党参，其他的补气药物如山药，扁豆，茯苓，白术等也常加入方中使用。活血药物则常使用在后，以2-3味居多，常用当归，丹参，川芎。取此三味药活血养血，药性平和，无破血之弊。因年老体弱之人本已正气亏虚，不耐攻伐太过。意在遵循气为血帅，气能生血的原则，而补气药多为重量首发。在治疗过程中，气血调整是主线，其他的兼症可以做随证加减。如心血管疾病，则注意加用养心阴的药物如麦冬，宁心安神的小麦，秫米，夜交藤等，务必达到阴阳调和之目的。总之，慢性疾病，气血失调为病机演变的基础。治疗中始终要注意调整气血的关系。1.3.治疗疾病注重脾胃：导师辩证治疗慢性疾病，用药最鲜明的特点莫过于治病时时顾护脾胃，注重后天之本。更不用说腹泻，胃痛等胃肠型疾病的治疗用药更是重在益气健脾和胃，恢复脾气生机。老师常说，只有脾胃之气不败，疾病才更有向愈的胜算。17 中医理论认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃居于中州，以灌四旁，脾主升清，胃主降浊，为全身气机之枢纽。脾主运化，脾统血，胃主受纳，人身的健康强盛与否除了与先天肾气强盛有关外，主要靠后天脾胃的滋养。脾胃与五脏关系密切。《内经》中有云“脾者，仓廪之本，荣之居也。胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆气见于胃。”脾胃健运，可生心血，实肺气，养肝血，益肾精，使气血阴阳重归平衡。尤其年老体衰之人，脾胃运化正常，才能抵御病邪的侵入。并逐渐恢复自身健康。另外，脾胃是元气的来源。元气是生命活动的原动力，又是维持生命活动的最基本物质。临床见到疲乏无力，精神不振，困倦嗜睡等不足症候，均可从可调理脾胃入手。周慎斋云：“诸病不已，必寻道脾胃之中，方无一失。何以言之?脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病多矣。万物皆从土而生，亦从土而归，治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众”。指出慢性消耗性疾病，难以取效应该从脾胃论治。再次，脾主运化水液，诸湿肿满，皆属于脾。关于脾胃在津液输布中的作用。《素问经脉别论篇》就指出：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知津液与水谷精微的产生及输布与脾胃有密切的关系。若中气虚弱，清气不升，气血津液生化乏源，脾气不能散精上输于肺，肺津无以输布，临床可见口渴多饮。《素问.本脏篇》云“脾脆，善病消。”脾脆即指脾气虚弱。脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾失健运，故见纳呆，厌食，胀满，等症候，可健脾和胃理气。此外，脾虚失其升清之能，脾主升，胃主降，清气不升则浊气不降，清浊相杂。则见到呕吐，咳喘，心悸，眩晕等升降失调之症候。此时亦可通过健脾益气，调畅气机取效。最后，脾统血。由脾胃虚弱，气不摄血导致的出血应以益气健脾为先，止血在后。气旺才能摄血。从以上论述，可以看出脾胃功能是否健运在人体正常生命活动中占据重要地位。不管病情多重，服药后的疗效好坏，只要正常纳食不受疾病影响，则疾病就有好转可能。对病人而言，这能增强他们战胜疾病的勇气和信心。例如，健运脾胃在消渴病中的运用，张锡纯认为“黄芪能助脾气上升”，是健脾益气的要药。导师也常选用此药为君药。还可以加入健脾养阴的山药，白术等药物。养阴之药用玉竹，天花粉等，再配以活血药治疗。气行则可推动津液运行，使血行通畅。18 再如，慢性肾病患者多半以腰酸乏力水肿为主要表现，尿检有尿蛋白或伴有尿血。病变部位涉及脾和肾。脾和肾关系密切，相互滋生。脾为肾之母，先天之精气须依赖水谷精气的充养，才能发挥其生理效应。肾主藏精,为封藏之本。脾主转输精微，有统摄之权。肾气受损，封藏失职，脾气虚弱，统摄无权，均可使精微漏泄，导致蛋白尿。脾主运化水湿，与津液正常输布密切相关。《内经》有云“诸湿肿满,皆属于脾”。若脾失健运，不能运化水湿，则易形成水肿。肾主气化，能化气行水，肾失气化，可致小便不利，或津液停聚也可形成水肿。陆老师常以脾肾失养，气血不调辩治。方用芪萸汤加减治疗。芪萸汤健脾补肾，调理气血。方药组成为：口芪20g，太子参15g，山萸肉15g，山药15g，炒扁豆15g，莲子10g，芡实15g，茯苓20g，炒白术10g，丹参15g，白茅根15g，竹茹5g，炒杜仲15g等。纵观全方，除了桑寄生，山萸肉，炒杜仲有补肾作用外，其他则以健脾益气，理气化湿作用药物占据较大分量。黄芪，太子参，山药，炒扁豆，炒白术均为健脾益气药物，茯苓健脾利湿，芡实健脾收涩。炒谷麦芽健脾和胃，调畅中焦上下气机。从而可以看出，慢性肾病的治疗重点在于脾肾。但要通过后天补先天。脾主统血，而血尿是慢性肾炎的常见症状，常可因脾肾气虚，脾不统血，血不归经而致。唐容川对尿血明确提出“水病累血，故治水即是治血”。临床见脾肾气虚，脾不统血之血尿，治当益气健脾、利湿活血之法。导师常加用藕节，白茅根，益母草等养阴活血止血。不选用过寒或过热的止血药物，防止戕害脾胃之气。五．病案举例。朱蕊，女性，52岁。有慢性肾炎病史。主诉：近日诸症平稳，腰酸痛好转，舌暗红苔薄黄少津，脉细数律齐。尿检：尿蛋白+。24小时尿蛋白：明显高于正常。辩证：脾肾失养湿邪不清治则：补益脾肾化湿利尿方药：芪萸汤加减口芪20g太子参15g山萸肉15g山药15g炒扁豆15g莲子10g芡实15g茯苓20g炒白术10g丹参15g白茅根15g竹茹5g浮小麦15g炒杜仲15g炒谷麦芽各15g19 体会：方药以健脾补肾为主，兼顾化湿清热，活血凉血。口芪，山萸肉，太子参等药物益气兼以补肾，芡实收涩。竹茹化湿，白茅根，丹参清热兼具活血。经治疗患者病情稳定，症状明显缓解。1.4.结合地域辩治外感陆家龙导师从医40余年，对昆明地区外感疾病治疗经验丰富。导师根据昆明地区地域特点和居民饮食偏嗜，认为本地区外感疾病以燥热邪气侵犯人体为多，其外感燥邪辩证理论独具特色。陆老师认为咳嗽病临床多见，为四季常见疾病。但昆明地区外感后咳嗽疾病因为本地区的独特地理气候条件和居民生活习惯而具有明显的区域特色。首先，昆明地处我国亚热带高原地区，昼夜温差较大，紫外线强，雨水分布严重不均。除雨季外，地面水分蒸发严重。造成全年大部分时间气候温暖干燥，燥邪四季为患。此属“外燥”；当地居民又有常年喜食辛辣香燥及肥甘厚味的习惯，容易助热生燥，耗伤人体阴液。造成本地居民相对阴虚的体质特点。形成“内燥”。内经中早有“邪之所凑，其气必虚”的论述，说明疾病发生与正气不足有密切关系。正是由于内燥的体质特点使外燥容易侵犯人体而发为咳嗽病。导师从人体内外环境的失衡去认识外感咳嗽疾病的特点，体现了因时因地因人制宜的中医治疗原则。导师认为昆明地区感冒后咳嗽分三阶段。其一，外感风热，表邪不解；其二，气阴不足，燥热难除；其三，气阴两虚，燥邪未尽。而第二阶段的证治最具特色。此阶段咳嗽多属燥热咳嗽，但却不能仅用一般的外感燥邪致病来认识，而是内外因相兼为病，与当地地理气候特点和居民生活饮食习惯密切相关。提出发病是人体阴液不足和外感燥邪相互为患所致。病证是气阴不足，燥邪不清。治疗以润燥止咳，兼补气阴为主要治疗思路。具有明显的地方特色。《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺”，外邪侵犯人体多从皮肤腠理或口鼻咽喉而入，而肺主皮毛，开窍于鼻。在五行系统里，燥邪和肺又均属于金，两者有内外对应关系。故叶天士《临证指南医案》咳嗽篇中有论云:“燥气上受,先干于肺,令人咳嗽”。阐明外感燥邪时，肺首当其冲的病理特点。外燥侵犯肺金，耗伤肺之阴津，影响肺的宣发肃降功能，则出现咳嗽，咯痰等症状。燥与秋相应，秋季到来时，酷暑之热邪还未退尽，故燥邪易与温热邪气常相兼为病。燥邪和热邪均为阳邪，常相兼为病，燥热均耗伤阴液。两者共同为患，气津耗伤更甚，出现干燥为主的诸多症状。《素问•阴阳应象大论》有“燥胜则干”之说。并有“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”的后代医家论述。燥邪外侵，耗伤阴津，出现唇、舌、咽、20 鼻干燥。咽喉作为肺之门户则表现为明显咽痒呛咳，口干口苦。肺失润养，清肃失常，津聚为痰。阴津不足易生内热、灼津成痰，故表现为“干咳”、“呛咳不爽”，燥热耗气伤津则见全身其他症状：乏力纳差，大便干结，舌红少津等。再进一步发展则以干咳、无痰或少痰为主，即进入燥热缠绵伤阴，兼有肺阴不足阶段。此阶段持续时间较长，咳嗽反复发作。如果不及时治疗，后期燥热继续耗伤气津，还会损伤脾胃和肾阴，出现肺胃津伤，脾气亏虚，肾阴不足，进而变生他证。故此期也应该认真调理治疗。导师认为，昆明地区外感后咳嗽是燥热咳嗽的一个特殊类型，此类型咳嗽要同时针对内外因治疗才有好的疗效。既注意清热润燥，驱赶外邪，也须濡养肺阴，益气扶正。兼顾气候大环境和人体小环境。明确了该病的基本治疗原则为“养阴润燥，清热化痰”。该治则由于体现了中医辨证论治的“三因制宜”原则，故在临床能取得较好疗效。燥咳治疗方药：导师治疗燥性咳嗽的基本方是“清热润燥”方。由桑杏汤，麦门冬汤和千金苇茎汤加减而成。药物组成：桑叶10g苦杏仁6g南沙参12g麦冬12g芦根15g浙贝母10g薏苡仁15g冬瓜仁15g京半夏10g炒谷麦芽各15g如兼见畏寒，头痛加连翘清热解毒。口干明显，可加炒黄芩清泄肺热，痰难咳出加炙枇杷叶化痰润肺。方义分析：上方取《温病条辩》“桑杏汤”润燥止咳，《金匮要略》“麦门冬”汤养阴润燥的方义，加上千金苇茎汤化痰清热功效联合而成。桑杏汤清宣温燥，润肺化痰。治疗外燥。方中桑叶味甘、苦，性寒，归肺、肝经，具有疏散风热，止咳化痰的功效。杏仁味辛、苦，性微温，能止咳平喘，润肠通便。两药合用，清热化痰，润肺止咳，为君药。沙参味甘，性凉，归肺、胃经，具有养阴清热、润肺止咳的功效。芦根味甘，性寒，归肺、胃经，具有清热生津、止呕除烦的功效，两药清热生津、养阴润燥，以增强桑叶润肺养阴的功效，以治其本，为臣药。麦门冬汤清养肺胃，降逆下气。麦冬味甘、微苦，性微寒，归心、肺、胃经，具有滋阴清热、润肺除烦的功效。既补肺阴，又养胃阴。肺胃同治。体现培土生金之意，在本方中亦为臣药。京半夏辛、温，有毒，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆胃气作用。并有助于肺气合降。半夏虽性辛温，但与大队甘寒润燥的药物相配，去性存用，开胃行津，恢复脾运而布达津液。并因其有降胃气之功，有助于肺气下降。浙贝母味苦，性寒，具有清火散结、止咳化痰的功效。千金苇茎汤中苡仁具有健脾补肺、利尿除湿的功效。冬瓜仁归肺、胃、膀胱经，化痰利水，润肺消痈。炒谷麦芽健脾养胃为使药，开胃行津以润肺，培土生金以益气，使气阴得补，21 燥热得除。全方诸药合用，共凑清热养阴，润燥止咳之功。具有滋而不腻，润而不寒；温而不燥，补而不滞的功用。1.5.注重宽慰，调畅情志：导师从事临床工作40余年，临床治疗病人，倡导整体治疗思路的运用。除了使用药物治疗以外，还很重视患者的情志调整。导师常说，患者生病到医院就诊，非常不易。很多病人因为身体疾病而不自主得地出现焦虑，失落等情绪，甚至部分患者因为家庭事务或工作缘由产生郁闷，恼怒而发病。这些负面情绪会对疾病的康复带来不利影响。医者在给患者诊治过程中需要对患者的情绪做疏导，解除或减轻不良情绪对疾病治疗的不利影响。导师在常年为医生涯中身体力行着孙思邈《大医精诚》的告诫：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。不得问其贵贱贫富……普同一等，皆如至亲之想。……见彼苦恼，若己有之，深心凄怆……一心赴救，无作功夫行迹之心。”对待患者更比亲人，常常轻言细语为患者解释病情，言语安慰患者的时间甚至比处方用药的时间还长。病人看完病，情绪得到宣泄，心情大都好转，会连声感谢，称赞导师的大医风范。2.陆家龙教授临床经验整理：2.1.平胃散和六君汤治疗胃肠疾病急慢性胃肠疾病患者临症主诉以胃脘痞满或胀痛、食欲下降为多，伴见口中乏味，暖气，泛恶,大便稀溏，舌苔白腻.脉滑等症状。老师在治疗过程中时，倡导该类疾病的病机变化以湿浊内生为基础，伴有或不伴有脾胃失于健运。由于脾主运化，脾运正常则水谷精微能正常化生，水湿运化通利。脾胃受损，运化不利，则水湿内生，气机不调。故湿邪阻滞贯穿于其它诸多病机之中，湿阻则气滞,阳亢之人则湿浊内阻易蕴生邪热,体弱之人则因湿阻中阳而生脾胃虚寒。临症分析时应加以注意。治疗中焦湿浊气滞的良方是平胃散。该方出自《太平惠民和剂局方》，方中有四味中药，分别由苍术，厚朴，陈皮，甘草按各分量配伍组成，服法用姜枣煎汤送服。功效燥湿健脾，行气和胃。主要运用于湿滞脾胃证。该方组方严谨，切合脾胃的病理特点。其中，苍术燥湿健脾为君药，厚朴顺气降逆为臣药，能除湿散满；陈皮辛香行气，理气化痰为佐药；甘草、姜、枣调和脾胃为使药。全方能化湿行气，也兼有健脾益气温中的作用。驱邪中兼有扶正的功效，可以调整脾胃肠的功能,平胃土之不平,故名平胃散。《内外伤辨惑论》还提出了平胃散的应用范围：“脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之；苍术苦辛温，泻湿为主也”。大凡脾胃病变，只要属于脾胃湿22 滞，都可用平胃散来治疗，所以古人说它是“治脾圣药”。老师临症运用此方出神入化，根据患者病情常做以下加减：湿浊较甚者,加姜半夏。内有蕴热者，加竹茹；气机阻滞者，加木香，砂仁;兼内寒者,加吴茱萸；兼中焦虚弱者.加党参、炒白术。食欲不振者加焦山楂，烧神曲等药。平胃散用后，湿邪渐化，脾胃之气逐渐恢复之后，接着的治疗原则是缓缓减祛湿药，加入运脾药，再逐渐地加补气药。这就涉及到导师运用的第二个常用方剂-四君子汤。毕竟脾主运化，脾气健运，湿邪才能不再泛滥成患。故益气扶正治疗乃收功之用。方中四君子汤为补气方之首方，主治脾胃气虚证。功用健脾益气。由人参，白术，茯苓，生草四味药物组成。对肺脾气虚证均可运用。四君子汤的运用属中医补法，但从其药物组成上看，可视为补泻兼施。方中人参、炙甘草，甘温平和，益气健脾为主。配以白术苦温燥湿健脾，茯苓淡渗利湿运脾，此二味药物均着眼于湿邪，有湿去而脾自健之意。故该方以补为主，补中有泻，泻中有补，较之专运脾阳之理中汤更为平和稳妥，如儒雅君子，故方名为四君子。凡是有脾胃气虚，运化功能不足之象，如面色恍白、语声低弱、食少便溏、四肢无力、脉象缓弱或细数等脉证表现，以脾胃气虚为主，湿邪已清或湿滞不重的患者以及内伤诸疾，皆可以此方为基础方而随证加减。另外对于急性病症，如慢性咳嗽，胃纳较差，疲乏无力明显，病程较长的，老师的治疗原则多在急性期缓解后或症状改善后，加用四君子汤以扶正除邪。如咳嗽后期，患者咳嗽明显减轻，外感燥热症状消退后，老师常用太子参加入桑杏汤中给患者服用，培土生金。有良好的效果。在慢性肾病的治疗中也相当重视脾胃的健运，除使用补肾收涩药物外，常常用到黄芪和四君子汤，也是运脾以建中州，补益后天以助先天的具体运用。平胃散和四君子汤虽然不是经方，为宋以后的时方。两方均功效平易，不具备力挽狂澜的的效力，但是正因为其用药配伍平淡温和，可以于平淡中见神奇，只要使用对证，疗程足够则也可以收到良效。病案举例：陈某某男58岁主诉：倦怠乏力1月。伴见纳差，口干苦，腹胀便溏。舌暗红苔淡黄腻，脉滑细。既往史：10余年前患心肌梗塞，行冠脉造影，未做支架植入术。查体：血压110/70毫米汞柱。心电图检查回报正常。证属：脾胃不和湿邪不清治则：健脾和胃理气化湿方药：香砂六君平胃散党参15g茯苓15g炒白术10g苍术6g23 厚朴6g法夏10g砂仁6g木香3g炒谷麦芽15g焦山楂10g生草5g小枣3枚竹茹5g2剂2天后复诊，患者乏力减轻，仍纳差，便溏，无腹胀。心悸气短，口干苦。舌苔腻减退过半。原方有效，湿邪阻滞已有减轻之象，证属脾胃虚弱，气机不调，原方加苏梗5g，生姜3片理气温中化饮。再服2剂。3诊患者诉服上药后纳差好转，仍有口干乏力，大便稀溏。舌苔腻基本消退，脉濡滑。证属：脾胃不和湿邪不清治则：健脾和胃理气化湿方药：香砂六君平胃散加减党参15g茯苓15g炒白术10g山药15g苍术6g厚朴6g炒扁豆15g薏仁20g秫米20g炒谷麦芽15g法夏10g砂仁6g焦山楂15g烧神曲15g生草5g生姜3片按语：患者既往有慢性心脏病史，久病耗气。首诊主诉为乏力倦怠，纳食减少，腹胀便溏，根据舌脉，表现为一派脾虚湿胜之象。首予健脾行气化湿，助消化为主，六君汤加减治疗。患者经以上治疗，胃纳好转，仍有乏力便稀，为脾胃气虚表现，苔腻减退则表示湿浊得化。故健脾益气和理湿之药物力量加重。原方加山药，炒扁豆，秫米健脾，薏仁化湿健脾以实大便而收效。2.2.清热化痰和燥湿化痰结合治疗咳嗽病中医理论提倡治疗疾病应当因时因地因人制宜。昆明地区地处亚热带，气候常年温暖少雨，气候干燥。外感疾病多以燥热之邪侵犯人体为主。对于昆明地区的外感咳嗽疾病，老师常常辩证为外感燥热，咽喉不利。用药特点以润燥止咳，清热凉润为特点。方用桑杏汤加减。主要药物是：桑叶，杏仁，浙贝母，沙参，麦冬，二陈汤（化红，茯苓，京半夏），苇茎汤（芦根，薏仁，冬瓜仁）。其他加减药物：风热之象明显，加菊花，薄荷，连翘。热邪明显，则可加炒芩。病久入络可加白茅根清热凉血。纵观上方，方剂组成中的苇茎汤和二陈汤的配伍是相反相成的作用。苇茎汤是清热化痰的著名方剂。系唐代医家孙思邈所创,是中医治疗肺痈的代表方剂。孙氏原方由苇茎、冬瓜仁、桃仁、薏苡仁等组成,全方以清肺热肃热痰，活血利湿为治疗原则,疗效独特,为历代医家所推崇。清·张秉成之《成方便读》:“肺痈之证，皆由痰血火邪互结胸24 中,久而成脓所致。桃仁、甜瓜子皆润降之品,一则行其瘀,一则化其浊。苇茎退热而清上；薏苡仁除湿而下行。方虽平淡,其通瘀化痰之力,实无所遗。所以病在上焦,不欲以重浊之药重伤其下也。”将药物配伍的意义解释得很明确。方中重用苇茎甘寒轻浮，清肺泄热为君。冬瓜仁趋痰排脓、清热除湿,助君药清热化痰为臣。桃仁活血散瘀,又能滑肠通下,使痰热可从大便而除。薏苡仁清化痰热,利湿排脓,共为佐使。四药配合,共奏清热化痰,逐瘀排脓之效。老师在使用时只选取苇茎，薏仁，冬瓜仁三药，因为外感咳嗽病程较短，以痰热阻滞为主要特点，瘀血情况不明显。所以不用桃仁。病久的患者老师常加用白茅根和丹参起到活血化瘀的作用。不用桃仁之峻猛破血，防止耗气破气过甚。而方中二陈汤的配伍使用更是体现老师用药的微妙之处。外感咳嗽病机强调燥热为患，用药则应该清热润燥为主要特点。为何要使用二陈汤这样燥湿化痰的方剂？经方专家胡希恕论及治疗咳嗽时曾说过：“肺主通调水道，肺气失于宣肃，则水津不能正常敷布，可聚液为痰。咳嗽很多是由于痰饮上犯，肺气不降导致的。而有时口干咽痒是痰湿阻滞津液不能上承所致。所以痰湿作祟在咳嗽病里应该得到相当的重视。甘寒清热滋阴的药物俱会加重痰湿。”《金匮要略》里强调“病痰饮者，当以温药和之”。汪昂也认为治痰可通用二陈。在论及痰湿与热邪的关系时，还说“热痰者,痰因火盛也。痰即有形之火,火即无形之痰。”，指出痰湿和热邪的关系。老师强调治疗咳嗽病，化痰为第一要务。须在治咳方中配伍二陈汤。但也会注意加用清热药物。如瓜篓、黄芩、杏仁等以清热化痰、肃降肺气。综上所述，由于燥热和痰湿都是咳嗽病的主要病机特点，所以，老师所用的药物配伍中，融清热化痰，润燥止咳，燥湿化痰之药物为一炉，配伍严谨，切合咳嗽病机。临床使用效果良好。病案举例：李某，男性，47岁。就诊日期：2013年10月9日。发病节气：白露后2天。主诉：受凉后咳嗽，咯痰2天。患者2天前不慎受凉后出现咳嗽，咽干咽痛，口苦。咯痰不爽。无发热。饮食可，二便调。未服药治疗。既往史：有高血压病史5年，服用络活喜治疗，血压稳定。体格检查：T36.5℃P68次/分BP130/70mmhgR20次/分咽充血，双扁桃体不大。双肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未及。舌红苔薄黄，脉细数而浮。检查资料：血常规正常。中医诊断：咳嗽证候诊断：外感风热咽喉不利25 西医诊断：急性支气管炎治法：疏风清热化痰止咳处方：加味桑菊饮桑叶10g菊花6g连翘10g杏仁5g沙参10g麦冬10g茯苓15g京半夏10g化红5g芦根15g薏仁15g冬瓜仁15g竹茹5g炒芩5g炒谷麦芽各15g白茅根15g浙贝母10g2剂复诊：2日后复诊，咳嗽好转，无痰，口干。纳眠可，二便调。舌尖红苔薄黄少津，脉细律齐。辩证：燥邪不清，余热未尽。给予润燥止咳，利咽清热，原方去菊花，连翘，加炙枇杷叶6g再服3剂后咳嗽痊愈。按语：该患者不慎受凉，感受外邪，无明显恶寒身酸困症状，舌红脉浮数，故辩证为外感风热，肺气不利。以桑菊饮疏风清热，合以桑杏汤润燥止咳。其中菊花，连翘起到疏散风热的作用。2剂药后，患者咽干痛，咳嗽有好转，风热之象已消除，而以燥热未尽为表现，故治疗上去菊花，连翘。以桑杏汤为基础方，加炙枇杷叶润喉止咳以缓解咽部不适。由此例可看出老师在外感咳嗽病的辩治上有其鲜明的特点，即分清外感疾病的阶段。外感风热阶段，在宣肺止咳基础上要加用疏散风热药物，如菊花，连翘，银花等。风热表证得解而仍有咳嗽则以桑杏汤加减治疗。2.3.对药治疗糖尿病经验现代糖尿病的中医证候，以气阴两虚为最多。治疗糖尿病的用药方面，老师常用对药配伍使用达到益气养阴，活血通络，滋补脾肾的作用。基本方药由太子参、麦冬、黄芪、生地、苍术、玄参、葛根、丹参八味中药组成。为四个对药。其中太子参甘苦，微寒。归肺，脾经。健脾益气生津，补气无伤津之弊。达肺脾双补之效。适于久病体虚，气阴两亏之口干。麦冬味甘，性微寒。滋阴润肺较佳。对阴虚内热，肺阴不足有良效。两药配伍益气扶正，滋阴润肺，生津宜胃。切合糖尿病气阴两虚的基本病机特点。生黄芪配生地，取黄芪补中益气健脾之功，助饮食精微的运化上升。生地滋阴固肾，防止饮食精微的泄漏。苍术，玄参用法取自近代糖尿病医家施今墨的治疗用药。施今墨认为苍术治糖尿病有敛脾精之作用，其性虽燥，但配合元参之润可起抑短扬长之用。以上二对药，黄芪益气，生地滋阴；黄芪、苍术补脾敛精。生地配元参滋阴养肾，从先后天扶正培本。丹参，葛根活血化瘀。黄芪，葛根均具有升阳作用，同归脾经。葛根还有生津之26 功。两药相配，气行津行，津液从中焦上行可治口渴。糖尿病人多为老年病患者，正气不足，气虚则血行不畅；阴虚生内热，煎熬经脉，血行亦可不利。加之久病入络则瘀血自生。故治疗中注意使用丹参，葛根，生地等凉血化瘀的药物。2.4.猪苓汤加减治疗急慢性尿路感染尿路感染患者，多表现为尿频急痛，甚至伴见尿血，患者常表现有口干，舌红苔腻等湿热症状。急性患者以尿频，尿急，尿痛为主诉，尿常规可见到红白细胞。慢性患者多伴有腰痛，乏力，尿常规可见尿蛋白等。陆老师对泌尿系疾病的治疗较有特色。急性尿路感染患者或慢性肾病急性感染发作期多由劳累或外感诱发，临床表现以尿频急，尿痛为主，属于中医“淋证”范畴。病机多属于脾失健运，水湿不化，湿蕴化热，湿热阻滞，膀胱气化不利，发为尿频急痛。热伤血络出现尿血。还可伴有热伤阴液症状，如口干，大便难解。此时治疗给予清热利湿，凉血通络为主，兼以健脾化湿，以防止湿邪再生。方药常选用猪苓汤加减。《金匮要略》中有“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”的条文。主治水热互结的小便不利症。老师在运用猪苓汤治疗急慢性尿路感染时，去掉原方中阿胶之滋腻，滑石之过于清利。选用猪苓，泽泻，茯苓利水健脾，白茅根利水兼具凉血止淋常常收到良好效果。猪苓清热利水为君药，茯苓，泽泻淡渗利湿为臣。加用山药，扁豆，白术健脾。伴见血尿或潜血，加白茅根，藕节，丹参凉血止血。热邪较重可加丹皮，栀子清热。尿痛，尿急明显，加瞿麦，萹蓄利湿清热。病案举例：李某某，女，72岁。患者有慢性肾病病史10余年。平素常感乏力腰痛，尿常规白蛋白阳性。此次劳累后出现小便频急不适，腰痛加重5天。尿常规提示：白细胞增加。潜血阳性。尿蛋白阳性。舌暗红苔薄黄少津，脉细数。辩证：湿热未尽热伤血络兼有脾肾不足治则：清热利湿凉血利尿健脾补肾方药：猪苓汤加减猪苓15g茯苓15g泽泻10g炒白术10g怀山药15g炒扁豆15g丹参15g车前草15g白茅根15g藕节15g灯芯草5g竹茹5g炒芩5g炒谷麦芽各15g3剂2诊患者小便刺痛好转，仍感腰酸痛。尿频纳少。小便常规提示：白细胞已正常，潜血阴性。尿蛋白仍为阳性。舌暗红苔薄黄少津，脉细数律齐。转为健脾补肾兼化湿中药3善后。病情向愈。27 按语：患者为慢性肾病患者，正气亏虚，脾肾不足为本。此次尿路感染急性发作，根据四诊仍然考虑湿热内蕴，热伤血络。故治疗给予清热化湿，凉血利水。与五苓散加减治疗。因素有慢性肾病，脾肾不足为本，所以治疗上必须兼顾健脾益肾。方中加用健脾益气药物，如白术，山药，炒扁豆，治则上驱邪与扶正共进，以防湿邪难尽。从方药配伍上看，治疗上还是以清热利湿，凉血利尿为主，健脾益气为辅。28 四.陆家龙教授治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病的临床研究前言糖尿病是一组由多因素互相作用而引起的慢性临床综合征。病久可引起心，脑，肾，眼底，神经系统等多种并发症，严重危害人体健康。中国当前糖尿病发病率接近10%，成为除印度之外全球糖尿病第二大国。我国糖尿病以2型糖尿病为主，其中60岁以上的老年患者发病率最高。由于糖尿病还引发脂肪，蛋白质等物质代谢紊乱。对大血管，微血管均造成损害，多数糖尿病患者都会并发高脂血症，高血压，心脑血管疾病。既往西医降糖治疗主要是饮食治疗，运动治疗和药物治疗。治疗方向单一。目前治疗目标已转向强调全面控制代谢紊乱和慢性并发症，延缓疾病进展。但是治疗药物较繁杂，监测指标多样。患者依从性不佳。长期治疗的效果并不理想。而中医药一直以来都参与糖尿病的预防和治疗，并有良好的效果。随着时代的变迁，生活水平的提高，人均寿命延长，年龄结构发生改变。现代糖尿病患者多是老年患者，糖尿病的中医病机也发生了变化。脾气亏虚成为糖尿病的中医病机特点。一些近来的流行病学调查统计报告指出糖尿病中医证型中气阴两虚型所占比例最高。由于气虚而导致阴津不生，血行瘀滞，气虚是阴虚，瘀血，阳虚等一系列病变的始动因素。糖尿病由于病程较长,病变涉及多个脏腑。最终导致气血津液的严重病变。病久入络是必然趋势。清代唐容川《血证论》记载：“瘀血在里则口渴，所以然者,血与气不相离，内有瘀血,故气不通,不能载水上升是以发渴……”，近代医家吕仁和据临床表现提出血瘀阻络是糖尿病消瘅期最重要的病机。创立“微型症瘕”一说。指明瘀血会随着糖尿病进程发展而加重。倡导血瘀病机贯穿糖尿病始终。瘀血在人体最主要的表现是舌象的变化。舌象作为中医望诊的重要内容能客观地反映瘀血的变化情况。故舌诊可作为糖尿病辨证的重要依据,由舌质可知气虚血瘀情况。舌底脉络的改变对瘀血的判定也具有重要意义。本课题研究的人群为气阴两虚兼血瘀型患者，符合陆家龙教授治疗糖尿病的经验方参麦芪地汤的适应证。设立实验组和对照组，在西药治疗基础上，实验组服用参麦芪地汤，观察治疗前后中医症状，舌象改变以及相关化验指标的变化。深入探讨陆家龙教授29 治疗糖尿病经验方的治疗疗效和相关原理。为进一步推广名老中医的学术思想做出努力。材料和方法1.临床资料：1.1研究对象：全部病例来自2014年8月至2015年6月云南中医学院第三附属医院内分泌科住院部。最后选取完整病例60例随机分为对照组和治疗组。1.2诊断标准：[1]1.2.1西医诊断标准：糖尿病诊断标准按照中国2型糖尿病指南（2010版），凡符合下述条件之一者可诊断为糖尿病。（1）有糖尿病症状(如多饮、多食、多尿、体重下降等)，任何时间血糖>11.1mmol/l(200mg/dL)。（2）禁食8小时以上，空腹血糖>7.0mmo1/L(126mg/dL)。（3）有糖尿病症状，而血糖未达到上述标准，进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血糖>11.1mmol/L。以上三条，符合其中一条，即可作为诊断标准。但须复查后结果仍符合诊断标准时，诊断可确立。[2]1.2.2中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》气阴两虚型的标准，中医内科学和文献资料制定瘀血在舌象方面的表现。主症:①口渴喜饮;②倦怠乏力;③气短懒言次症:①心烦易怒;②便秘；③多尿;④舌体胖大或有齿痕，舌淡红，青紫或有瘀点、瘀斑，或可见舌底脉络迂曲；⑤脉细涩。主症3项+次症2项结合舌脉即可确诊。1.2.3病例纳入标准，排除标准，终止标准纳入标准：符合西医诊断标准和中医证候诊断标准者，辨病与辨证相结合。（1）符合2型糖尿病西医诊断标准及中医辨证属气阴两虚兼血瘀证标准者;（2）年龄在40-70周岁之间，性别不限。（3）知情同意，志愿受试。排除标准（1）不符合诊断标准和纳入标准者;30 （2）近1月内合并糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒，急性感染等；（3）不能坚持服用中药汤剂；（4）年龄小于40岁，大于70岁者（5）1型糖尿病和妊娠糖尿病;（6）具有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病,（7）过敏体质，如对两种或以上药物或食物过敏史者；或已知对本药成分过敏者;终止标准：（1）未曾使用研究用药:（2）在方案实施中依从性太差，难以评价药物效果;（3）受试者在研究过程中不愿继续进行临床研究，退出本研究的患者2.试验方法：60例患者按随机化原则随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组：糖尿病饮食和运动锻炼基础上，固定原有降糖药物的治疗。再与参麦芪地汤（太子参15g麦冬10g黄芪15g生地10g苍术10g玄参10g葛根15g丹参15g）每日1剂，每日水煎2次，早晚各服1次，每次服150ml，共服用6周。记录者治疗前后各项临床症状积分、化验指标以及安全性指标。对照组：糖尿病饮食和运动锻炼基础上，固定原有降糖药物的治疗。以6周为一疗程。记录者治疗前后各项临床症状积分、化验指标以及安全性指标。3.观察项目：3.1安全性指标（1）一般体检项目检查。（2）血、尿、便常规检查。（3）肝、肾功能检查。（4）可能出现的不良反应，包括不良反应的临床表现和检测指标异常。3.2疗效性观测指标：采用糖尿病症状分级量化表〔见附表1)（1）临床主要症状的变化，如口渴喜饮；倦怠乏力；气短懒言；试验开始，结束各记录1次。（2）次要症状：心烦易怒；便秘；尿频；多尿；舌质暗红或有瘀点、瘀斑，舌底脉络迂曲等。试验开始，结束各记录1次。（3）空腹及餐后2小时血糖检测，试验开始和结束各记录1次。31 （4）糖化血红蛋白检测，试验开始、结束，各测1次。4.疗效评价[2]根据《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》指定。（1）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%。糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。（2）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%以下，但未达到显效标准。（3）空腹血糖及餐后2小时血糖值无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。5.安全性评价标准[2]参照《中药新药临床研究指导原则》：1级:安全,无任何不良反应。2级:比较安全,如有不良反应,不需要做任何处理可继续给药。3级:有安全性问题,有中等程度的不良反应,做处理后可继续给药。4级:因不良反应中止服药。6.统计学处理：统计分析将釆用SPSS17.0统计分析软件进行数据处理。计量资料采用均数(ｘ)土标准差(S)表示，符合正态分布的数据，计数资料比较釆用x2检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较釆用成组t检验；不符合正态分布的数据及计数资料采用非参数检验(卡方检验)。评价治疗组与对照组间客观指标的差异。32 结果1.一般资料比较：1.两组患者性别分布比较(表1)表1两组患者性别分布比较组别例数男女X2治疗组3017130.067对照组301614两组患者性别分布比较，经X2检验，P>0.05，说明两组患者在性别分布上无显著性差异，具有可比性。2.两组患者年龄分布比较(表2)表2两组患者年龄分布比较组别例数平均年龄（岁）病程（年）治疗组3065.83土9.5712.70土7.64对照组3064.93土13.1610.00土6.23两组患者平均年龄和病程经t检验，P值分别为0.763和0.139，P>0.05，说明两组患者平均年龄以及病程均无显著性差异，具有可比性。3.两组患者治疗前后空腹血糖，餐后血糖，糖化血红蛋白的比较(表3)表3两组患者治疗前后空腹血糖，餐后血糖，糖化血红蛋白的比较空腹血糖餐后2小时血糖糖化血红蛋白治疗组治疗前9.04±2.9613.64±4.508.20±1.36△治疗后6.33±0.838.31±0.997.96±1.23对照组治疗前9.96±3.4413.54±3.568.94±2.22△治疗后6.84±0.969.07±1.398.82±1.93两组治疗前空腹血糖，餐后2小时血糖和糖化血红蛋白均经t检验，提示P>0.05，说明两组患者治疗前检验资料无显著性差异，具有可比性。两组治疗前后空腹血糖，餐后2△小时血糖比较，P值均为0，P<0.05，有显著性差异。糖化血红蛋白的改变无显著性差33 异。两组间比较，空腹血糖改变P=0.539，餐后2小时血糖改变P=0.338，糖化血红蛋白改变P=0.398，P>0.05，均无显著性差别。4.两组患者中医症状、舌象积分比较(表4)表4两组患者中医症状、舌象积分比较(n=60)X土S症状组别治疗前治疗后☆治疗组4.60±0.931.33±1.09△口渴喜饮对照组4.73±1.223.26±1.33☆治疗组4.06±1.331.53±1.00△倦怠乏力对照组4.60±1.303.30±1.64☆治疗组3.40±1.301.03±0.96气短懒言对照组3.53±1.253.33±1.29☆治疗组2.26±0.900.26±0.63便秘对照组2.00±1.081.83±0.93☆治疗组1.53±0.570.63±0.49△尿频对照组1.46±0.860.90±0.60☆治疗组1.33±0.540.56±0.50心烦易怒对照组1.20±0.610.98±0.56☆★治疗组1.30±0.910.30±0.46舌质对照组1.10±0.800.87±0.77治疗组2.30±0.651.86±0.67舌下络脉对照组2.10±0.951.98±0.8534 两组患者治疗前各症状经t检验，P>0.05，具有可比性。中医临床各症状积分对照组治疗后比治疗前仅有口渴喜饮，倦怠乏力，尿频3项有显著性差别，△☆P<0.05。治疗组治疗前后症状积分比较，P=0，P<0.01,有极显著性差异。舌质的积分改变治疗组治疗前后具有显著性差别。而对照组治疗前后无显著性差别。治疗组和对照★组治疗后舌质积分改变具有显著性差别，P=0.004，P<0.01。治疗组和对照组治疗前后舌下脉络的积分改变均无显著性差异，P>0.05。治疗组和对照组对比，治疗后舌下脉络改变具有显著性差异，P=0，P<0.01。5.两组患者综合疗效比较(表5)组别例数显效有效无效总有效率治疗组301413390.0%对照组30715873.3%两组有效率检验，P<0.05。两组间比较有显著性差异，治疗组总有效率优于对照组。6.安全性分析两组患者治疗前后血、尿、便常规及肝、肾功能、进行检查显示均在正常范围。治疗过程没有病例发生严重不良反应，顺利完成了实验。讨论1.治疗结果分析：1.1两组治疗前后化验指标对比：空腹血糖和餐后2小时血糖指标的改变，两组内比较治疗后有显著性差异。说明单纯使用西药治疗和西药治疗的基础上服用益气养阴之中药,均有较好的降糖作用。两组在治疗前后HbA1C的比较无显著性差异，说明短期治疗，中药对HbA1C的调节作用也不佳。由于从患者依从性着想，试验时间仅为6周，对HbA1C的影响不大，故无明显改变是意料之中。1.2两组治疗前后症状积分比较：中医临床症状各积分比较，治疗组治疗前后各症状积分比较，P<0.01,有极显著性差异。对照组治疗前后比较仅有口渴喜饮，倦怠乏力，尿频有显著性差别，P<0.05。可能与西药降糖治疗，血糖下降后症状改善有关。另外说明参脉芪地汤对于气阴两虚兼瘀血型糖尿病各临床症状的改善优于单纯西药治疗。35 1.3两组治疗前后舌象对比：舌质的积分改变治疗组治疗前后具有显著性差别，P<0.05。而对照组治疗前后无显著性差别。治疗组和对照组治疗后舌质积分改变具有显著性差别，P<0.01。本次试验发现该方对舌质的改善效果明显，和对照组相比具有显著性差异。这与方中使用丹参，生地等活血之品密切相关。证明中药对舌质的瘀血表现具有良好的改善作用。治疗组和对照组治疗前后舌下脉络的积分改变均无显著性差异，P>0.05。同样是中医瘀血的指标，治疗组治疗前后舌底脉络的改变却不明显，但是和对照组相比改变具有显著性意义。其中的机理还需要进一步探讨。但也说明加用中药治疗对舌底脉络瘀血情况的改善还是具有作用。2.糖尿病瘀血证和舌象的关系探讨：糖尿病和瘀血的关系是近代中医学家提出的。1978年祝谌予老中医首次提出糖尿病瘀血证的概念。辩证指标以面有瘀斑，身体疼痛，舌暗有瘀斑，舌下静脉青紫或怒张为要点[3]。由于舌象变化与脏腑气血情况关系密切，尤其舌质浅暗或有无瘀斑直观可见，舌下静脉的迂曲色泽变化可以直接反映人体血行是否通畅，故可作为瘀血证的重要判断依据。此后对糖尿病瘀血证的研究逐渐增多，同时展开对瘀血与舌质的关系研究。如罗振亮，陈壮忠[4]等研究瘀血证舌象和凝血功能的关系。以舌质青、紫、瘀斑、瘀点和舌下络脉怒张、弯曲，或舌下络脉有紫色珠子状的瘀血结节等作为瘀血组舌象。观察糖尿病与非糖尿病患者的凝血指标差异，结果提示糖尿病患者凝血系统功能增强。糖尿病血瘀证患者比非血瘀证患者存在更明显的血栓形成倾向，糖尿病血瘀证患者体内凝血功能增强、纤溶功能较高，可能是其出现瘀血舌象的病理基础。研究表明作为瘀血证舌象的另外一个指标，舌底脉络的瘀血程度与糖尿病并发症严重程度有关。周建扬[5]的研究显示：以舌底脉络瘀血程度作为观察指标，观察其与糖尿病病情，并发症的关系以及活血化瘀治疗的效果。结果发现瘀血程度越严重，并发症越多，病情越重。经过活血化瘀治疗，舌底脉络瘀血改变有不同程度减轻。所以治疗瘀血可以推迟糖尿病并发症的出现，达到防治糖尿病并发症的作用。所以通过观察瘀血证患者舌象的变化可以了解其病情严重程度。3.糖尿病瘀血证的治疗：糖尿病由于早期多见阴虚燥热，燥热邪气耗伤津液和阴血可以导致消渴和瘀血的产生。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中即有阐述:“热之为过，血为之凝滞”。指出邪热与瘀血的关系。后期病久正气不足，久病及络，气虚导致瘀血的情况较多。故“因虚致瘀“是多数医家对糖尿病瘀血证的病机认识。治疗上则以益气养36 阴兼以清热活血立论。单纯活血化瘀治疗的并不常用。本文所使用的参麦芪地汤正是治疗糖尿病气阴两虚兼瘀血证的经验方。参麦芪地汤是陆家龙教授治疗糖尿病常用方剂。是导师数10年对糖尿病潜心研究的的成果，临床治疗有效率较高。治疗基本方药由太子参、麦冬、黄芪、生地、苍术、玄参、葛根、丹参八味中药组成。也是四个对药。其中太子参配麦冬，即参麦饮主要药物。太子参甘苦，微寒。归肺，脾经。健脾益气生津，肺脾双补。对于久病体虚，气阴两亏之口干有良效。麦冬味甘，性微寒。养阴润肺。针对消渴病阴虚内热，肺阴不足而设。两药配伍益气扶正，滋阴生津。契合糖尿病的基本病机特点。生黄芪配生地，黄芪补中益气，具升提功效。生地滋阴固肾，防止饮食精微的泄漏。苍术，玄参用法取自近代糖尿病医家施今墨的治疗用药。苍术敛脾精，其性虽燥，但可与元参之润配合，起抑短扬长之用。以上对药从补脾益肾着手，益气养阴升提气机。使津液随气机上升而达生津止渴功效。丛伟红[6]所做葛根和丹参配伍动物试验表明能很好改善瘀血证动物的血流变学指标和血脂指标。认为葛根和丹参配伍，具有升阳活血化瘀的功效。标本兼治，气血通调。本方在益气生津外还使用活血化瘀法治疗糖尿病，方中生地、丹参二味活血通脉以增强作用，活血化瘀，祛瘀生新。导师处方用药除依据中医理论外，还常常参照现代医学的研究成果。上述黄芪，生地等药物在现代药理研究中均具有降糖作用。这样的配伍具有双重治疗效果。值得借鉴和学习。4.本研究的特点和不足：本研究是以传承导师学术思想，总结临床经验为目的进行的试验。使用名老中医的验方进行临床观察治疗具有创新性。本研究的疗效观察项目除了气阴两虚的症状量化评分外，还将瘀血在舌象上的表现量化评分，使中医的疗效评估不仅只有症状变化，还包含舌象的改变在内。评估更具中医特色，是对治疗效果中医评价结构的有益尝试。今后还可以深入研究下去。由于本研究课题时间紧迫，课题设计的观察时间较短，本实验观察的试验项目较少，主要是从患者复查项目简单，尽量保证试验患者不发生脱落考虑。今后需要进一步做好课题前期设计，尽量按照化验要求进行课题设计。这是需要完善和改进的地方。37 结论本课题采用随机对照方法将60例2型糖尿病患者，随机分为治疗组、对照组。治疗组在西医常规治疗基础上加服参麦芪地汤。对照组仅使用西药治疗。连续治疗6周。观察中医临床症状积分（包括舌象积分），糖化血红蛋白，空腹血糖和餐后2小时血糖的变化结果。治疗后显示治疗组总有效率优于对照组。两组治疗前后空腹血糖以及餐后2小时血糖变化比较具有显著性差异。中医症状积分对照组治疗后比治疗前仅有口渴喜饮，倦怠乏力，尿频3项有显著性差别。治疗组治疗前后症状积分比较，P<0.01,有极显著性差异。舌质的积分改变治疗组治疗前后具有显著性差别。而对照组治疗前后无显著性差别。治疗组和对照组治疗后舌质积分改变具有显著性差别，P<0.01。研究表明陆家龙教授经验方参麦芪地汤对气阴两虚兼瘀血型糖尿病患者临床症状、餐后血糖的改善作用明显。尤其对舌质的改变更为明显，疗效确切。参考文献：[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010版）[J]，中国医学前沿杂志，2011,3（电子版）：54-55[2]郑筱英.中药新药临床研究指导原则(试用)[M].北京:中国医药科技出版社.2002,第一版:233一237[3]祝谌予.用活血化瘀法为主治疗糖尿病病例报告[J].新医药学杂志,1978,05:8-9.[4]罗振亮,陈壮忠.糖尿病患者瘀血舌象与凝血功能相关性研究[J].四川中医,2011,05:26-28.[5]周建扬.舌底脉络瘀血与糖尿病[J].浙江中医杂志,2000,02:44-45.[6]丛伟红.葛根丹参配伍对血瘀大鼠血液流变性等的影响[D].山东中医药大学,2001.38 文献综述糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的以人体糖及脂肪，蛋白质代谢紊乱为主要表现的的疾病群。临床主要的表现以血糖升高为主，伴见其他多系统症状。由于糖尿病后期并发症涉及全身多处器官，损害心、脑、肾等重要脏器的功能，严重影响患者生活质量。所以无论中外还是历代医学对糖尿病的治疗研究都十分广泛深入。一、现代医学对糖尿病的认识1.病因及发病：1.1遗传因素：糖尿病具有家庭遗传倾向。有遗传易感性的个体在内外部不良环境的刺激下容易发病。在诸多危险因素中遗传因素的作用最为突出[1]。近20年来病因研究发现与糖尿病有关的基因,例如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因等突变会引起糖尿病[2]。1.2不良生活方式：不良生活方式包括高热量饮食，运动量过少，情绪紧张等。崔然[3]等调查合肥15所医院的糖尿病患者发病相关因素，结果肥胖和高糖饮食对糖尿病发病危险影响最大,而紧张的脑力工作也与糖尿病密切相关，具有显著统计学差异(P<0.01)。孙秀发[4]认为长期过量饮酒尤其是烈酒可以抑制肝糖原的分解，胰岛素分泌紊乱，增加患糖尿病的危险性。1.3胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指对胰岛素敏感的靶器官(肝脏、骨骼肌及脂肪,还包括血管内皮细胞和动脉平滑肌细胞)对胰岛素的反应性降低，导致外周组织摄取葡萄糖不足，血糖利用障碍的状态。也是糖尿病的重要发病因素。受体缺陷和部分致炎因子和免疫调节因子表达异常是2型糖尿病胰岛素抵抗的机制[5]。1.4胰岛素分泌缺陷：胰岛素分泌缺陷是糖尿病发病的重要因素。有研究表明[6]第1时相胰岛素分泌受损在糖尿病最初阶段即存在。胰岛素分泌受损会导致糖尿病个体从糖耐量正常向糖耐量受损，糖尿病发展。并且可预测糖尿病进程,是糖尿病发病的独立危险因素。39 2.治疗：在糖尿病治疗上，目前提倡在控制饮食、加强运动的基础上，合理应用药物及其他方法降糖。在降低血糖同时，要全面控制代谢紊乱和慢性并发症的发生发展，保护胰岛B细胞功能，延缓疾病的进展。从而达到全面控制糖尿病的目的。2.1饮食及运动治疗：吴修凤[7]等根据年龄，体力活动强度等不同，计算总热量的供给，为实验组糖尿病人配给个体化饮食方案，并依据个人特点，配合适宜的运动。3个月后与对照组传统说教式方法治疗效果对比，血脂，血糖，糖化血红蛋白的降低具有显著性意义。促进患者建立良好的饮食运动习惯，可有效控制血糖和并发症的发生发展。2.2．口服药物治疗：2.2.1磺脲类药物和格列奈类：两者均为胰岛素促泌剂。作用是促进胰岛素的分泌。适用于2型糖尿病并有胰岛素分泌的患者。容易导致低血糖发生。对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒等急性并发症以及２型糖尿病人伴应急状态，如感染、手术、创伤等时均不适用。2.2.2双胍类药物：通过抑制肝糖输出，增强机体对胰岛素的敏感性而起作用。是肥胖合并胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的首选药物。不易发生低血糖反应。缺点是胃肠反应重。可能会导致乳酸性酸中毒。2.2.3ａ－葡萄糖苷酶抑制剂类：较新一代的降血糖药物。通过抑制a一葡萄糖营酶,延迟和减少碳水化合物在肠腔内的吸收可以降低降低餐后血糖。可以和其他种类药物合用。一般不发生低血糖，也较少影响肝肾功能。有阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等。不良反应是腹胀，腹泻。2.2.4噻唑烷二酮类：直接增强胰岛素敏感性。适用于胰岛素抵抗糖尿病患者。其作用机制是选择性结合并激活PPARY(过氧化物酶增殖体激活丫受体)[8]。不良反应是发生水肿和肝功能损伤。心功能障碍的糖尿病患者不宜使用[9]。2.2.5胰高血糖素样肽1(GLP-1)和二肽激肽酶抑制剂：是两种新型的肠促胰素。能够促进胰岛素分泌和胰岛β细胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌。不良反应有消化道反应，体重减轻等。目前有艾塞那肽和利拉鲁肽等[10]。二肽激肽酶抑制剂是体内降解GLP-1，并使其失活的关键酶之一。低血糖发生率低。产品有西格列汀。但有导致胰腺炎的危险，胰腺疾病患者禁用[11]。2.3胰岛素治疗：胰岛素是治疗糖尿病的重要的方法之一。胰岛素的使用近年来已经从人胰岛素发展到人胰岛素类似物。后者起效迅速，免疫原性低。餐前即刻注射，使40 用方便。低血糖发生率更低[12]。研究表明，外源性胰岛素治疗，如极化液对急症与急性心梗患者有益。使用更大剂量的积极胰岛素治疗有助于克服胰岛素耐受,改善血糖水平。胰岛素的抗炎效果还可以改善血管内皮及出凝血功能[13]。2.4手术治疗：胃肠外科手术通过减少胃肠容积，使能量的吸收减低达到减重，改善甚至治愈多种代谢性疾病，包括2型糖尿病的目的。有一定前途。但要控制手术风险。部分术后患者会发生营养不良[14]。二、祖国医学对糖尿病的认识:我国古代无糖尿病一词，因该病发病以口渴多饮，多尿为主要表现，以症状命名。在祖国医学里属于“消渴”范畴。1.消渴病名：消渴最早的病名出自《素问.奇病论》“夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”文中指出口干是消渴病的主要表现。饮食不节是消渴发病原因。过食肥甘之品，脾胃运化不利，化生热邪，邪热耗伤津液是发病病机。《内经》中还有消瘅、肺消、膈消、消中、食亦等不同名称。2.消渴病因病机：《内经》一书中对消渴的病因加以论述。其中有“五脏皆柔弱者，善病消瘅”说明先天禀赋不足是消渴病因。又论及“怒则气上逆，胸中蓄积，……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，指明情志失调也为消渴发病原因。《灵枢五变》中：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”感受外邪，郁而化热伤及津液可导致消渴发病。可见《内经》时代已经认识到消渴发病与体质因素，情绪过激和病毒感染均相关。与现代医学研究的糖尿病发病因素基本一致。此外，《素问阴阳别论》有“二阳结，谓之消。”《素问注证发微》注释云：“二阳者，足阳明胃也。胃中热盛，津液枯涸，水谷即消，谓之曰消。”阐述胃热伤津是消渴病机。张仲景《消渴小便不利淋病篇》中论及消渴病机为“趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数，坚数相搏,即为消渴。”将胃热炽盛列为消渴病机之一。到金元时期，多位医家明确提及“三消”。朱丹溪《丹溪心法》指出:“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦。”将消渴三消与肺，胃，肾三脏联系起来。其滋阴降火的论治思想成为后人论治糖尿病及其并发症的主要依据[15]。41 至清代，著名医家叶天士着重提出从肝论治消渴。将其具体应用于临床实践。倡导“阳气变动则为消烁”。在《内经》“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”基础上提出肝郁是发生消渴的重要因素[16]。3.消渴辩治：关于治疗，《内经》只给出原则“治之以兰，除陈气也”，提倡行气化湿，并未给出具体治法和方药。隋.巢元方在《诸病源候论》中开始提出证候分类的概念。将消渴分为消渴候、渴病候、大渴后虚乏候、渴利候等，阐述消渴病机是热伤津液。成为后世分型辨治的基础。汉代张仲景，除了详细论述消渴的病因病机，还提出了较为完整的辨证原则及治法方药。据证逐条给出具体方药。如水热互结兼表邪为急,故当先以五苓散通阳化气，淡渗利水。热盛伤津，津气两伤之渴欲饮水，口干舌燥，用白虎加人参汤清热益气生津。仲景论述消渴还有从上焦燥热，下焦虚寒立论。瓜蒌瞿麦丸和肾气丸是典型方剂。金元医家李东垣认为，消渴的病机为燥热气胜,热伤气，气伤则无润，用人参、石膏、甘草等甘寒类药折热补气，滋水之源，以镇阳光。用知母、黄柏类苦寒药泻热补水。又用白芷、佩兰等诸辛升发之品,化气以行津液而达到润燥的目的[17]。古代医家论述消渴大多认为燥热津亏是基本的病机发展，涉及肺，脾胃，肾，肝多个脏器。为后世的养阴清热生津学说奠定基础。4.近现代医家对糖尿病的认识：近现代张锡纯对消渴立论从元气不升着眼。元气虚损，清阳之气不能上升，津液不能生成上承，故口渴喜饮。治疗原则上倡导大补元气，“升元气以止渴”，创立玉液汤(生山药、生黄芪、知母、鸡内金、葛根、五味子、天花粉)。指出:“消渴之证,多由元气不升,此方乃升元气以止渴也”。施今墨也提倡气虚论。认为“血糖是饮食所化之精微,若脾失健运,血中之糖不能输布于脏腑,营养四肢,使血糖蓄积而增高。……因此脾失健运,精气不升是其关键。”治疗上以健脾益气为法治疗。著名糖尿病医家吕仁和[18]则主张现代消渴病分脾瘅期，消渴期，消瘅期三期论治。认为血瘀阻络是消瘅期最重要的病机。提出“微型症瘕”一说。表明瘀血会随着糖尿病进程发展而加重。广安门医院仝小林教授提出肥胖2型糖尿病存在郁、热、虚、损的发展过程，强调饮食不节和情志失调是导致郁热的主要原因[19]。42 三、中医疗法治疗糖尿病：3.1辩证治疗：现代医家治疗糖尿病多按辩证分型进行。《中药新药消渴病(糖尿病)临床研究指导原则》[20]将糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型,代表早、中、晚三个阶段。李显筑[21]认为消渴病辩证初期以阴虚燥热为主，中期气阴两虚，后期为阴阳俱损，糖尿病中后期多夹瘀血，治疗以活血化瘀为大法，配以益气养阴，行气补肾，治疗基本方:水蛭，地龙，葛根，鸡血藤，黄连，，乌梅，五味子等。尹德海[22]等对557例糖尿病患者进行辨证分型研究，结果证型以气阴两虚型最多，其次为肾气虚和肝肾阴虚兼夹证。绝大部分患者兼夹瘀血，发生率达89.19%。李晋宏等[23]将203例2型糖尿病患者辩证分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型和胆胃湿热型，同时记录兼血瘀证：中医辩证主要为肝肾阴虚型和脾肾阳虚型，血瘀证在病程早期既出现，随着病程的增加，脾肾阳虚型和兼瘀血证的比例也增加。张青梅等[24]将1490例糖尿病患者进行辨证分型，主要以热盛伤津、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、湿热内蕴5类证型为主，符合中医“久病多虚，久病多瘀的观点。3.2单味药物治疗：梅君[25]总结糖尿病中药使用情况，总共涉及药味134味，用药以生地黄最多，其次为茯苓、天花粉、山药、黄连、黄芪、玄参。涉及补虚、清热、活血祛瘀。薛洁等[26]总结文献中治疗糖尿病的常用中药多为补气养阴,活血祛瘀的药物，以黄芪、山药、生地、天花粉、丹参、茯苓、葛根等为主。3.3其他疗法：其他中医疗法还有针法，灸法，拔罐，穴位贴敷等都有一定疗效[27-28]。四、消渴气阴两虚证的研究由于现代自然环境的改变和糖尿病人病程的延长，可以看到现代医家医家不再仅以燥热为消渴病机主要病机特点，而是多从气虚，阴虚瘀血来论治。说明随着时代的演变，糖尿病的证治特点也有所变化。朱丹溪虽有滋阴派之名,其主论还应为气血湿痰之实,其相火亦为生理之常。但在治疗消渴病时尤重于虚,提倡滋阴降火法,治疗上主张分上、中、下治,并主张补脾治消渴;孟凤仙[29]等根据林兰教授的观点，糖尿病早期一般表现为阴虚燥热之征，随即进入气阴两虚阶段。气阴两虚由病程日久，气虚及阴，阴虚及气转化而来。糖尿病的中医证型基本按照阴虚燥热→气阴两虚→阴阳两虚规律动态演变。气阴两虚为发病过程中最主要的证型。柴可夫[30]等从基因水平对消渴气阴两虚型患者进行研究，发现基因表达异常与气阴两虚型患者有内在联系。可以考虑从基因水平加以干预。43 张延群[31]总结1980年元月-1993年3月间在河南省郑州、洛阳等15所医院就医的糖尿病患者的中医流行病学调查资料，糖尿病症状按出现频率较高为：①乏力倦怠（75.72%），②口渴多饮（57.98%），③消瘦或体重下降（53.22%）。按舌暗、瘀斑、舌下静脉曲张增粗、口唇肢端紫绀、肌肤甲错、月经色黑血块诸症合并统计为血瘀症，其频率为53.54％，可上升到第3位，仅次于“乏力倦怠”和“口渴多饮”。说明气阴不足是多数糖尿病患者的证型外，血瘀症也是糖尿病的重要临床表现。糖尿病证型则以气虚证为最多。频率高达88.75％，显著高于阴虚证64.09％。五、舌诊的研究古代医籍中有关瘀血与消渴病的论述及案例相对较少。金元时期张从正在《儒门事亲》中记载:“内有瘀血则气为血阻,不得上升,水津涸,不能随气上布,是以发渴”。清代唐容川《血证论》也记载:“瘀血在里则口渴，所以然者,血与气不相离，内有瘀血,故气不通,不能载水上升是以发渴……”。开创了近现代活血化瘀治消渴之先河。瘀血的表现除了身体疼痛，麻木感之外，最重要的就是舌诊。舌质和舌底络脉的变化可用于判定瘀血的存在。舌底络脉是舌静脉回流的主要静脉,是较为恒定的静脉,舌下细络则是舌腹面和舌侧黏膜固有层乃至下层的毛细血管、微小静脉。张清梅等[32]研究湖南省内多家医院的糖尿病患者。拟定舌质、舌苔、脉象作为调查指标。经过统计学分析，热盛伤津证的舌质，舌苔及脉象表现以舌质边红(尖红),舌苔薄黄为特征，肝肾阴虚证以舌质暗红，舌苔薄黄少津为特征，气阴两虚证以舌质淡或淡红，舌苔薄白或少苔为特征，阴阳两虚证以舌质淡或舌淡胖,舌苔白为特征，湿热内蕴证以舌质暗红，舌苔黄腻为特征。各舌象表现与其他证型相比均具有统计学意义。具有一定的规律，可以作为糖尿病分型研究的重要临床依据。[33]张晓辉认为糖尿病患者舌质与病程长短有关，早期舌质红为血热内盛之象。中期患者舌质由红转淡且舌体变胖，为阴损及阳,是病情加重的迹象。晚期舌有瘀点或瘀斑,病久产生瘀血。仝小林教授[34]临床舌诊注重对舌下络脉的研究，舌下络脉诊法应与眼底和脉象互参。因此,可以根据舌的表现准确判断脏腑的气血阴阳的变化。舌下络脉诊察包括两个方面，络脉之形和络脉之色。脉络若充盈或迂曲,甚则成片，常见于实证，为痰或瘀血内阻。若脉络塌陷，细短，则为虚证，多为血阴阳不足。提示舌下脉络颜色变化可以反映病之寒热与轻重。44 六、展望：现代医学和中医药对糖尿病的治疗方法不断推陈出新，都在做出各自的努力。目前运用西药配合中药辨证治疗的临床研究较多。两种医学如何在疾病发展过程中发挥各自优势，突出中医辩治特点的临床报道不多。相信随着治疗水平的提高，针对这一相同疾病的研究必将朝着综合中西医各自优势特点的方向发展，成为一个新的治疗体系。能分阶段治疗，各阶段使用中药和西药治疗的切入时机不同，发挥两种药物治疗的最好效果，减少或避免毒副作用的出现。为患者带来更好的治疗效果。参考文献：[1]李文君,李波,寇长贵,刘雅文.非胰岛素依赖型糖尿病易感基因定位研究[J].吉林大学学报(医学版),2004,06:991-993.[2]项坤三.糖尿病的病因研究:存在的问题[J].中国糖尿病杂志,2002,02:4-5.[3]崔然,夏昆.合肥市原发性糖尿病病因的病例对照研究[J].中国社区医师(医学专业),2010,25:129[4]孙秀发.酒精与糖尿病的关系[J].世界华人消化杂志,2005,03:24-27.[5]谢利芳,许志华,郭凯霞.2型糖尿病胰岛素抵抗研究进展[J].科学技术与工程,2010,15:3664-3669+3672.[6]欧阳晓俊,卞茸文,何戎华.2型糖尿病第1时相胰岛素分泌受损治疗策略[J].实用老年医学,2005,02:102-104。[7]吴修凤,张家凤.正确指导糖尿病患者个体化饮食和运动治疗效果观察[J].现代中西医结合杂志,2012,02:199-200.[8]严小惠,姚苏宁.糖尿病社区治疗药物及经济学评价[J].中国全科医学,2004,7(14):259一260[9]苗红.2型糖尿病口服药物治疗进展[J].医学信息(上旬刊),2011,03:1468-1470.[10]林少达,鄞国书.糖尿病治疗的新靶点——GLP-1类似物的临床应用[J].实用医学杂志,2012,16:2665-2668.[11]陈忻,翟所迪.GLP-1类似物与DPP-4抑制剂的对比综述[J].药品评价,2013,11:20-23.[12]饶建华,陈廷胜,禹腾波.糖尿病治疗药物-胰岛素研究进展[J].中国实用医药,2009,29:220-222.45 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附表2糖尿病指标监测时间治疗前治疗后备注项目HbA1c附表3糖尿病血糖监测表项目FBG2hPBG项目FBG2hPBG血糖血糖第1周第4周第2周第5周第3周第6周51 六.致谢光阴似箭，转眼间作为第五批名老中医师承工作继承人的学习生涯就要结束了，跟师学习的三年宝贵时间里，我在导师的悉心教诲和中医学院老师的无私授课教导下，逐渐认识到了祖国医药的神奇和伟大，体会到了中医药临床治疗理论的独特性和有效性。无论是中医理论基础还是临床技术都有了长足的进步。首先，最应该感谢的是陆家龙教授。导师在3年的学习时间里，在临床诊疗学习上给了我耐心细致，无微不至的指导，理论上做出深入浅出的讲解。并指导我学习部分中医经典著作。使我对中医理论运用于临床有了深入的领会。特别是临床症状变化与用药如何细微调整使我获益匪浅。非常感谢导师的言传身教，孜孜不倦的教诲。其次感谢云南中医学院研究生处和为我们授课的老师给予我的关心，帮助和辛勤无私的付出。再有感谢昆明中医医院心内科金艳蓉主任，李军副主任，以及众位同事的支持和谅解，充分保证了我的跟师工作得以顺利完成。最后感谢家人的辛勤付出和支持，是你们的鼓励和理解一直激励着我最后完成这项工作。52 七.个人简历学习经历：1988.9-1993.7北京中医药学院中医系中医专业毕业1996.9-1998.6云南中医学院中西医结合在职研究生班结业2006.1-2006.7云南省第一人民医院内分泌科进修2012.9-2015.8全国第五批名老中医药专家陆家龙教授学术继承人工作经历：1993.9-1998.7昆明市中医医院内二科住院医师1998.7-2011.7昆明市中医院心内科主治医师2011.7-至今昆明市中医院心血管内分泌科副主任医师继承工作期间发表的有关指导老师临床经验的论文：1.陈云山,杨海玲.陆家龙教授益气为本辨治冠心病经验探析[J].中国中医急症,2014,07:1285-1286.2.陈云山.陆家龙教授应用对药治疗糖尿病经验举隅[J].中国民族民间医药,2015,04:145-146.53
