危重患者护理查房1

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1、危重患者护理查房主讲人吴嘉宝参加人员杨晓梅徐莉吴嘉宝严丽孙晓刘玲玲汪玲田小红谢出霞邱云曹靖赵雪高丽莹张小永个案介绍个案简介一般资料颜朝鹤，住院号1304692，男性，78岁。江苏省淮安市人，已婚育有5个儿女，四个儿子，一个女儿，家庭条件尚可，五个子女及老伴轮流陪伴照顾老人。现病史患者因“反复咳嗽、咳痰40多年，加重12天”入院，入院时查体：体温36.5摄氏度，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmhg。患者四十年前出现咳嗽咳痰，咳少许白黏痰，偶有黄脓痰，多情呈明显。伴有活动后期穿，休息后可

2、缓解。患者上述症状多余冬春季节发作，每次发作多达3月之久，与我院和当地医院就诊，给予抗感染止咳化痰等对症处理，正装缓解。患者于12天前再次出现咳嗽咳痰，气喘明显，于当地就治，效果欠佳，今来我院治疗。既往史患者否认“冠心病，高血压”等病史，无“伤寒及结核”等传染病史，无糖尿病，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史随社会进行。个人史出生于原籍，否认长期外地居住史，有吸烟史30年，每年大于400支，无饮酒嗜好。入院治疗一级护理，监测血压，低盐低脂饮食，氧气吸入2L/分，治疗上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保

3、护心脏等治疗。护理问题护理目标护理措施护理评价一、现存的护理问题（李春艳）1、急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留有关。2、皮肤完整性受损的危险与组织水肿、病人卧床有关3、营养失调与低钠、低蛋白有关4、活动无耐力于肺及心功能不全有关。5、潜在并发症肺性脑病窒息上消化道出血药物副作用6、清理呼吸道无效与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关7、气体交换受损与发绀及COPD急性感染有关。8、自理能力缺陷与病人呼吸困难、不能自主活动有关。9、体液过多水肿与心衰有关。10、焦虑与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心一、护理目标（

4、孙晓）1、畅通气道，改善通气，保持呼吸道通畅。2、改善缺氧症状。3、维持水、电解质平衡4、病人无褥疮的发生减轻组织水肿5、预防并发症的发生及其造成的损害6、病人能掌握呼吸功能锻炼的方法7、焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心8、亲属能了解氧疗的方法和注意事项三、护理措施（严丽谢出霞曹靖高丽莹张小永）（一）一般护理1、保持患者充分休息：休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。极度呼吸困难时可半卧位或坐位，双腿下垂。2、饮食：高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，避免刺激性食物几产气食物，少量多餐。3、保

5、持大便通畅4、加强口腔及皮肤护理避免常时间受压，正确记录24小时出入液量，应用利尿剂注意观察水肿消长情况。加强口腔护理，以防由于药物治疗引起菌群失调导致口腔黏膜感染。（二）持续低流量吸氧氧浓度在25%~30%，氧流量1~2L/min,持续鼻导管吸入，必要时可面早罩或呼吸机给氧。（三）控制液体速度：呼吸兴奋药一般20-30滴，扩血管药维持10滴左右。（四）心里护理患者因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑（五）病情观察和对症护理1、观察

6、呼吸困难情况，如呼吸频率、节律的变化。2、观察颜面及口唇、甲床紫绀情况，发绀是缺氧的典型表现。3、精神神经症状，缺氧早期脑血流量增加，可出现搏动性急性头痛，二氧化碳潴留出现兴奋症状，烦躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠。4、观察用药后反应5、及时发现肺性脑病等并发症，即使报告医生，进行抢救。对症护理气体交换受损1、室内保持适宜的温湿度2、持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控

7、制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）。自理能力缺陷1、加强基础护理，做到三短六洁2、与病人多沟通，了解病人的需要3、消除病人的依赖心理4、鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定皮肤完整性受损的危险1、保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑2、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激3、做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。4、翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。5、观察水肿部位及程度。6、

8、遵医嘱应用脱水利尿药。7、准确记录出入量。有感染的危险1、严格执行无菌操作，消毒隔离制度。2、保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。3、关注化验及痰培养的结果。4、注意保暖，预防感冒。5、在医生指导下合理应用抗菌素。活动无耐力营养失调知识缺乏1、卧床休息，取舒适体位，循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力2、合理的饮食：①足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素②避免引起便秘的食物③避免引起腹胀的食物④少食多餐，细嚼慢咽3、病情稳定