卢玉贤-高心病主任查房-2008-8-28

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1、、卢玉贤80826312008-8-2623：30首次病程记录卢玉贤，女，55岁。因“反复头昏、胸闷、气短5年，意识丧失3小时”入院于2008－8-26一．病史特点5年前患者无明显诱因出现头昏，头昏与转颈及体位改变无关，伴活动后（上3楼及爬坡时）胸闷、气短，偶有夜间阵发性呼吸困难，休息后可缓解，无恶心、呕吐、视物旋转，多次测血压升高，最高达170/100mmHg，诊断“原发性高血压”，间断服用“卡托普利，美托洛尔”降压，但未规律服药，血压控制欠佳，此后症状反复发作，服降压药后症状可缓解，无胸闷、胸痛、喉头梗阻感，无夜尿增多、血尿。3

2、小时前因丈夫突然去世的精神刺激突发意识丧失，持续约10多分钟后自行苏醒，醒后感胸闷，心悸不适，于急诊科测血压170/100mmHg，予口服硝苯地平片10mg，并输液观察，患者未再发意识障碍，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥，无抽搐、肢瘫。为进一步明确诊治以“高血压”收住我科。既往：否认“糖尿病、肾炎、甲亢史、慢支炎”病史。无吸烟饮酒史。查体：BP160/120mmHg扶入病房，体型肥胖，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作。呼吸平稳，口唇无明显发绀。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈。甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼

3、吸音清，未闻及干、湿性罗音。无抬举性心尖搏动，未扪及震颤，心界、卢玉贤8082631向左下扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿。腹背部未闻及血管杂音，四肢动脉搏动对称。生理反射存在，病理反射未引出。心电图：1.窦性心律2.左室肥厚。二．初步诊断1.原发性高血压2级极高危组依据：5年前患者无明显诱因出现头昏，多次测血压升高，最高达170/100mmHg，目前无继发性高血压依据，有心脏靶器官损害，考虑极高危组。

4、2.高血压性心脏病心功能II级依据：患者为中年女性，有高血压基础史，5年前患者无明显诱因出现头昏，头昏与转颈及体位改变无关，伴活动后（上3楼及爬坡时）胸闷、气短，偶有夜间阵发性呼吸困难，休息后可缓解。查体：心界向左侧扩大，心电图为左室肥厚。进一步心脏彩超明确。3.精神性晕厥依据：3小时前受沉重打击后发作意识丧失，10多分钟后自行苏醒，醒后无肢瘫，失语，无神经系统定位体征，目前无其他晕厥原因可解释，故诊断。三.鉴别诊断、卢玉贤80826311.继发性高血压:无急慢性肾炎史，原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤库，欣氏综合征，甲状腺功能亢进等

5、继发性高血压依据，不支持。2.脑血管意外：患者有高血压危险因素，3小时前有意识丧失，应想到，但患者无肢瘫，失语，查体无神经系统定位体征，故不支持，必要时可进一步头颅CT排除。3.冠心病患者虽有高血压为冠心病高危人群，但无典型胸闷、胸痛临床症状，故不支持。四.诊疗计划：1监测血压，低盐低脂饮食。2氨氯地平，美托洛尔联合降压，抑制心室重塑，减轻心肌氧耗。3疏血通活血化瘀，改善微循环。4地西泮镇静，控制紧张情绪。5进一步完善血尿便常规、生化全套、肌钙蛋白，胸片、腹部B超、心脏彩超等检查，明确诊断。签名：2008-08-2710:00李杰主

6、治医师查房记录一、病史特点：1、女性患者，55岁。、卢玉贤80826312、5年前患者无明显诱因出现头昏，头昏与转颈及体位改变无关，伴活动后（上3楼及爬坡时）胸闷、气短，偶有夜间阵发性呼吸困难，休息后可缓解，无恶心、呕吐、视物旋转，多次测血压升高，最高达170/100mmHg，诊断“原发性高血压”，间断服用“卡托普利，美托洛尔”降压，但未规律服药，血压控制欠佳，此后症状反复发作，服降压药后症状可缓解，无胸闷、胸痛、喉头梗阻感，无夜尿增多、血尿。3小时前因丈夫突然去世的精神刺激突发意识丧失，持续约10多分钟后自行苏醒，醒后感胸闷，心悸

7、不适，于急诊科测血压170/100mmHg，予口服硝苯地平片10mg，并输液观察，患者未再发意识障碍，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥，无抽搐、肢瘫。3、既往否认“糖尿病、肾炎、甲亢史、慢支炎”病史。无吸烟饮酒史。4、查体：T36.3℃，P86次/分，R19次/分，BP140/90mmHg.体型肥胖，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作。呼吸平稳，口唇无明显发绀。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈。甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。无抬举性心尖搏动，未扪及震颤，心界向左下扩大，心率86次/分

8、，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿。腹背部未闻及血管杂音，四肢动脉搏动对称。生理反射存在，病理反射未引出。5、辅查：心电图：