关于进一步加强监管工作的通知

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1、关于进一步加强新型农村合作医疗医疗服务行为全程监督管理工作的通知新型农村合作医疗工作直接关系到广大农民的身体健康，关系到农村经济增长和社会稳定，关系到加快发展、富民强民、全面建设小康社会目标的实现。而在新农合工作运行过程中，定点医疗机构的服务行为是新农合能否持续发展的重要因素。为深化医药卫生体制改革，进一步推进和完善我区新农合工作制度，强化对新农合定点医疗机构的监管力度，规范新农合定点医疗机构的医疗服务行为，使广大参合农民享受到更加安全、有效、价廉、便捷的医疗卫生服务，确保新农合基金安全，现将补充制定的相关监管措施通知如下:一、

2、建立健全全程监管制度。（一）严格“事前”核查。1、落实住院病人身份确认制度。定点医疗机构在为参合患者办理入出院手续和患者住院期间，必须认真确认患者的参合身份，核对患者的新农合医疗证、身份证（或其他含照片的有效身份证件、或村委会的相关身份证明）、户口簿，并在入院证上加盖“新农合”章。做到人、证、病历相符一致，防止冒名住院行为的发生。2、坚持实行住院参合病人日报制度。定点医疗机构每日下午四点三十分前必须将当天入院病人的基本信息，内容包括姓名、性别、年龄、医疗证号码、身份证号码、疾病诊断、入院时间、联系号码等项目，通过电子邮件的形式上

3、报*****农医中心备案，区农医中心每周根据日报信息，以电话联系的方式进行核查（10%以上），并定期或不定期的深入各定点医疗机构进行现场核实。（二）落实“事中”督查。1、加强现场抽查核对制度。农医中心根据各定点医疗机构住院病人日报信息或群众举报等，定期或不定期到定点医疗机构进行现场审核，抽取病历、处方、发票等材料进行核查，一查是否有弄虚作假，伪造病人住院情况；二查是否冒名顶替，未参合农民冒充参合农民住院情况；三查病历书写是否及时规范；四查是否随意放宽住院指征，降低入院标准情况；五查是否挂床住院，门诊治疗转住院治疗情况；六查诊疗项

4、目是否合理，是否存在过度检查、过度治疗情况；七查收费是否符合规定标准，是否存在巧立名目收费、重复收费、多收费情况；八查病程记录、医嘱、检查单、出院小结等是否相符，是否存在前后不一致的情况；九查医院工作人员是否利用工作之便，搭车开药或者与患者联手造假情况；十查是否存在随意延长住院时间情况。核查必须有记录，有检查人和相关责任人签名。2、落实外伤病人调查核实制度。对于外伤住院参合患者，其病历必须写明病人受伤的时间、地点、经过、原因，并要求外伤住院参合患者必须填写《伤因情况证明》，证明须有经治医生签名、村委会调查核实盖章，对于有疑问的外

5、伤住院参合患者，须上报区农医中心，经调查核实后方可按规定补偿。（三）加强“事后”审查。1、认真执行报账补偿材料审核制度。农医中心必须加强对各定点医疗机构报账补偿材料的审核，一是审核各定点医疗机构是否按政策规定对参合患者进行补偿；二是审核费用清单所体现的诊疗情况是否与患者出院小结描述的病情一致；三是审核报账补偿材料是否齐全，书写是否符合规定要求，是否存在漏项、缺项等情况；四是审核结算单、住院发票、费用清单、出院小结、医疗证等材料是否相吻合，对有疑问的报账补偿材料须进一步抽查病历核实。2、强化参合病人住院信息公示制度。一是区农医中心

6、、各镇（街办）、各行政村、各定点医疗机构应统一公示形式，规范公示内容，每月定期在公示栏内张榜公示参合农民住院费用补偿情况；二是必须落实执行责任，村级公示由村干部实行，有签名记录，有留存公示的数码照片，各（街办）包村干部监督，照片和记录留各镇（街办）存档。并公布举报、咨询电话，接受广大群众和社会监督。3、坚持入户回访核查制度。区农医中心随机对全区上月住院的补偿金额为3000元以下的参合住院患者进行入户回访；各镇级定点医疗机构每月须对本镇上月区级以上定点医疗机构住院的参合患者进行入户回访，在补偿金额为3千-5千元的档次中抽取50%的

7、比例、补偿金额为5千元以上的档次中的抽取100%的比例进行入户回访核查，了解疾病诊断、住院费用、住院时间、补偿金额等情况和报账材料是否一致，回访必须有记录，有回访者和被回访者签名（见附件5）；同时对经治医院的医疗服务行为进行满意度调查（见附件6）。4、建立大额补偿费用审批制度。补偿金额在3千-1万元的，须经区农医中心相关领导审批；补偿金额1万元以上的，须经会议讨论，并经区农医中心相关领导审批。5、建立医疗费用评价预警制度。每月常规性地对各定点医疗机构的住院费用进行分析，内容包括总住院费、次均住院费用、人均住院天数、人均每床日住院

8、费用、住院率、住院补助、可报率等，同比超出较大范围的，给予医疗机构警示并要求整改，实行月、季、年通报制。二、加大加强对违规行为的处罚力度。（一）坚决打击骗取新农合基金的违法行为。定点医疗机构及医务人员采取虚造住院病人、制造虚假病历、虚开住院发票等不正当手段骗取新