中区直驻邕单位职工基本医疗保险

《中区直驻邕单位职工基本医疗保险》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、—2—中区直驻邕单位职工基本医疗保险7种特殊药品使用申请表姓名性别年龄单位身份号码联系电话人员类别在职□退休□疾病诊断本次申请用药情形□住院治疗中使用□首次申报门诊特殊慢性病待遇□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。承诺人：年月日药品名称/商品名药品规格及每月用药量病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：用药剂量、疗程：经治医师：科主任：年月日定点医疗机构医保科意见：盖章年月日说明：1.本申请表用于伊马替尼（胶囊、片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊、吉非替尼片、替诺福韦二吡呋酯片、埃

2、克替尼片等7种特殊药品使用申请。2.首次申报门诊特殊慢性病各种恶性肿瘤、慢性肝炎治疗巩固期病种待遇资格，需同时提交门诊特殊慢性病申报材料：《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》、疾病诊断证明、病史资料、相关检查报告单（病理报告单、基因检测报告单、肝炎病毒DNA检测等）；3.已取得门诊特殊慢性病各种恶性肿瘤、慢性肝炎治疗巩固期病种待遇资格，同时提交上述相关检查报告单。4.上述申请材料与此表由定点医疗机构医保科保存。—2—