中区直驻邕单位职工和南宁城镇

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1、中区直驻邕单位职工和南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定申请表申请单位（盖章）：申请时间：南宁市人力资源和社会保障局印制-5-填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由人力资源和社会保障局负责填写。四、提交申请表时，需提供以下有效的证明材料:（一）中区直驻邕单位职工和南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请；（二）中区直驻邕单位职工和南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表；（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器

2、械经营企业许可证》（经核准经营的药店提供）、《营业执照》和法定代表人（负责人）身份证复印件；（四）所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况（财务报表）；（五）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；（六）零售药品管理制度；（七）零售药店人员花名册并附执业资格证书材料；依法缴纳社会保险费的证明材料；（八）零售药店营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件；（九）报送申请定点零售药店资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；（十）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称，标志性

3、建筑物名称及邻近的定点零售药店名称），本零售药店经营场所内部布局摆设示意图（用A4纸制作）；以上属证件类的验证件原件，交复印件。-5-关于申请中区直驻邕单位职工和南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定的请示（示范文本）南宁市人力资源和社会保障局：我药店始建于XXXX年XX月，属于XX（全民、股份制、私营）所有制药店，位于南宁市XX路XX号，药店建筑面积XX平方米，药店工作人员XX人，其中药学专业技术人员X人、药店营业人员XX人、其他人员X人。我药店严格按照《药品管理法》及其相关法律法规进行经营管理，药店的经营范围以《药品经营许可证

4、》核准的经营范围为准，药品品种齐全，设有药师负责处方审核和指导群众购药，上一年度药店经营收入XX万元，支出XX万元。我药店的基本条件符合基本医疗保险定点零售药店的规定，为方便基本医疗保险参保人员就近购药，现特向你局申请中区直驻邕单位职工和南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定。联系人：XXXXXXXX；联系电话：XXXXXXX手机：XXXXXXXXXXXXX药店名称:XXXXXXXXXXXXXXX年XX月XX日-5-药店名称营业执照号法定代表人（或企业负责人）所有制形式邮政编码单位地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户

5、银行及账号人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计申请内容法定代表人签字：（或企业负责人）（盖章）年月日-5-考核小组意见考核人签字：年月日人力资源和社会保障局意见审批意见：（盖章）年月日-5-零售药店人员花名册单位名称（盖章）姓名性别身份证号参保信息号专业职称药类人员手写签样-5-