为规范医疗器械的技术审评工作确保医疗器械审评

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1、附件1福建省医疗器械审评专家申请（推荐）表姓名性别出生年月2寸近期免冠照片民族学位政治面貌身份证号电子信箱工作单位工作部门职务单位地址邮编专业技术资格（职称）名称及证书号国家执业注册资格名称及证书号办公电话手机电话家庭电话学习、工作经历（从大学填起，包括培训经历）咨询、审评经历参加何种学术组织、担任何种职务企业任职、兼职情况4/4参加技术审评的专业或领域专业（限选一项）研究方向及涉及领域（“——”号后为典型科目）（不超过三项）备注□有源设备类□电子仪器□物理治疗设备□麻醉和呼吸设备□体外循环设备□肠胃冲洗、减压设备□中医诊断、治

2、疗设备□口腔设备□消毒设备□高频、电磁场与微波技术□超声设备□光学和光学仪器□声学设备、听力仪器□压力容器□医学检验设备□核物理——□医用X设备及用具□放射治疗、核医学和放射剂量学设备□磁学□热学、低温技术□工程力学□制造工艺□测量学、统计学□电气安全（GB9706）□软件□其它（请说明）□医用材料类□化学——□无机化学□有机化学□物理化学□生物化学□分析化学□高分子化学□化学工程□材料——□金属材料□无机非金属材料□高分子材料□复合材料□生物材料□光学材料□纳米材料□材料力学□生物——□细胞生物学□微生物□动物学□生物力学□组

3、织工程□基因工程□免疫学□遗传学□口腔科材料及器具□眼科器具□诊断器具□神经、心血管器具、血液处理材料及器具、注射输液器具□外科植入物和矫形器械、外科器械、妇科器械、计划生育器械□敷料□生物学试验及评价□其它（请说明）□体外诊断试剂类□体液、血液□微生物□化学检验□免疫、血清学□细胞分子遗传学□其它（请说明）□药学□药分□药理□毒理□药剂□中医药□其它（请说明）□内科□呼吸□消化——□胃肠□肝胆□神经□心血管□血液□肾病——□透析□内分泌与代谢□免疫、变态反应□传染□其它（请说明）□外科□普外——□胃肠□肝胆□综合（请说明）□神

4、经外科——□神经系统外伤□脊髓脊柱疾病□脑血管病和老年神外疾病□脑瘤专业□内窥镜□骨科——□脊柱□运动□关节/关节镜、矫形□骨肿瘤□小儿骨科□创伤□综合（请说明）□泌尿——□综合（请说明）□前列腺□内窥镜□胸外——□心血管□介入□内窥镜□移植□烧伤□整形□其它（请说明）□妇科□妇科□产科□计划生育、优生、生殖健康与不孕□妇女保健（青春期、围产期、更年期、心理卫生、营养）□其它（请说明）□儿科（内外）□新生儿——□培养箱□呼吸——□呼吸机□重症监护□支气管内窥镜□消化——□胃肠□肝胆□内窥镜□心血管□肾病□血液、传染病□神经□内分

5、泌免疫□其它（请说明）□眼科□角膜、屈光/视光学、准分子激光□青光眼、激光□白内障、晶状体□视网膜、眼底、激光□眼外伤、眼整形□其它（请说明）□耳鼻喉科□耳科□鼻科□咽喉科□其它（请说明）4/4□口腔科□口腔修复、正畸、整形□内科□其它（请说明）□皮肤科□皮肤病□性传播疾病□整形、美容□其它（请说明）□肿瘤科□肿瘤——□放疗□热疗□介入治疗□其它（请说明）□医学影像科□X线诊断□CT□磁共振□核医学□超声诊断□血管造影□心电诊断□脑电及脑血流图诊断□神经肌肉电图□眼科电生理□介入放射□其它（请说明）□辅助科室□麻醉□重症监护，护

6、理□理疗、康复医学、运动医学□病理□临床统计□其它（请说明）□血站□采血□血液处理□其它（请说明）近五年论著，或在国家级专业刊物上发表论文情况论文名称刊物名称期卷页作者名次本人保证以上信息真实、准确。本人签名：年月日专家所在单位意见单位（盖章）年月日省药品技术审评中心意见单位（盖章）年月日省食品药品监督管理局意见单位（盖章）年月日4/4填表说明：1.本表可以打印或复印，用黑色或蓝色钢笔及碳素笔如实、认真填写，打印或手工填写均有效，但“本人签名”栏须本人亲笔签名。如所填内容较多，可以增加A4纸附页。2.“学位”栏中填写获得国家教育

7、行政部门认可的最高学位。3.“专业技术资格（职称）名称及证书号”栏中填写主管部门评定的专业技术职称名称及证书号。4.“学习、工作经历”栏中，学习经历填写获得国家教育行政部门认可的学位、专业及学习经历。5.“参加技术审评的专业或领域”栏为您认为最适宜参加医疗器械技术审评的专业或领域，请在所选项目前的“□”内打“√”。“专业”栏最多可选一项；“研究方向及涉及领域”可选一项或多项，但最多不超过三项；“备注”为您目前的具体研究内容或课题。6.“近5年论著，或在国家级专业刊物上发表论文情况”栏中填写本人在本专业方面已发表的代表性论著和论文

8、。7.“专家所在单位意见”栏：专家所在单位应具有法人资格；由专家所在单位填写意见，并加盖公章。4/4