案例研习(二十六)：重大安全事故解决之道

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1、【案例情况】一、联化科技（一）江苏联化“11.27”爆炸事故情况1、事故简要经过2007年11月27日6时30分，在江苏联化染料业务五车间B7厂房的分散蓝79#滤饼重氮盐生产保温环节中，当班员工未将蒸汽进汽阀门关闭到位导致温度不断上升且监控不力，未发现反应釜已处于高温异常状态。10时6分，重氮化釜温度已达100℃，当班人员报警后，所有人员立即撤离。10时9分，江苏联化内部消防车赶到现场，动用3支水枪用雾状水对烟雾进行稀释、对反应釜进行釜外降温。江苏联化部分管理人员以及其他车间有关人员约30多名公司人员参加了应急处置。10时20分，重氮化釜发生化学爆炸，引发储罐发生

2、物理爆炸。2、事故涉及厂区范围江苏联化位于响水县陈家港镇化工园区的生产厂房共22间，建筑面积24203.46平方米，此次爆炸事故发生在其中的五车间分散蓝79#滤饼重氮化工序B7厂房，发生事故车间建筑面积735平方米，占整个厂区建筑面积的3%。3、事故的后果在事故抢险过程中，由于国内外未见过此类工艺生产发生爆炸事故的案例，抢救人员未能预见可能会发生爆炸事故，因此，参加抢救人员较多，距离反应釜较近，最终因反应釜爆炸，导致参加应急抢险的人员8人死亡（3人当场死亡），5人受伤（其中2人重伤），B7厂房坍塌，直接经济损失388万元。4、事故的原因操作工违章作业没有将加热蒸汽

3、阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，反应釜内重氮盐剧烈分解造成爆炸，是事故的直接原因。现场抢救处置不当，是导致多人伤亡的主要原因。5、整改措施事故发生后，公司一方面主动向政府相关部门汇报了整个事故的过程和原因并积极配合相关部门的调查工作，另一方面积极妥善地处理好了伤亡员工及家属的安抚和补偿工作。江苏联化根据盐城市及响水县的安全生产监督管理局、环境保护局、质量监督局、消防支队等部门的整改建议对公司进行了整改，进一步消除了生产中的安全隐患。首先，江苏联化对相关硬件进行了整改：①对现有几个产品生产线硬件进行整改，将一些危险岗位、特殊岗位上人工操作程序增加

4、了自动化设备或变更为自动化操作；②在原有的消防器材基础上，增加了部分特种消防器材及设施；③更换并补充了部分应急救援器材；④整改了小部分不符合消防、安全要求的设施；⑤提高生产装置自动化水平，并在新项目上首先执行。其次，江苏联化还对软件进行了整改：①按照有关部门的相关规定，完善特种设备管理台帐，加强特种作业人员的管理，对特种作业人员进行考试，确保持证上岗；②完善危化品台帐，按照上级主管部门要求定期上报；③进一步完善隐患整改管理制度并对隐患排查整改记录进行回顾，逐一核对整改完成情况，确定整改完成落实到位；④加强员工安全教育、培训，完善员工培训计划并严格执行；⑤对江苏联化

5、厂区内设施进行全面检查，并通过相关政府部门及专业机构的验收。通过上述整改措施，有效减少了江苏联化生产中的安全隐患。6、有关部门处理意见2007年12月29日，盐城市人民政府事故调查组出具《关于江苏联化科技有限公司“11.27”爆炸事故的调查报告》，认定这起事故是江苏联化安全管理存在漏洞、职工操作不当、安全设施配备不全、抢险处置不当造成的一起责任事故。其中，操作工未将蒸汽进汽阀门关闭到位，违章作业，对釜温监控不到位，现场抢险处置不当，抢险现场人员过多，抢险人员与事故点过近，是造成这起事故的直接原因；江苏联化安全管理存在漏洞，安全设施配备不全，监控装置自动化程度不够以

6、及应急预案不完善是该次事故的间接原因。根据2007年6月1日开始实施的《生产安全事故报告和调查处理条例》，生产安全事故一般分为一般事故、较大事故、重大事故和特别重大事故。2008年2月18日，盐城市安全生产监督管理局根据《安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》，查明江苏联化此次事故属于较大责任事故，并出具苏盐安监行罚[2007]37号《行政处罚决定书》，对江苏处罚如下：①责令改正；②罚款人民币40万元。2008年2月20日，江苏联化向盐城市安全生产监督管理局指定账户缴纳40万元罚款；并作出苏联化政字[2008]6号《江苏联化科技有限公司关于“11.27”

7、事故的处理决定》，对相关责任人给予了记大过、撤职、留用察看以及经济处罚等处分。2008年4月10日，盐城市安全生产监督管理局出具了《关于江苏联化科技有限公司安全生产情况的说明》（盐安监[2008]91号），确认“目前，该公司安全生产设施投入到位，安全生产管理责任落实，安全生产制度、规程较为完善，安监部门提出的各项整改措施已落实到位，发现的事故隐患已全部整改结束”。（二）中介机构核查意见1、律师意见①11·27事故由盐城市政府依法成立事故调查组进行调查认定，调查程序及处理符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）之规定。②事故发生的经过、原因、伤亡

8、及经济损失