玉林市城镇职工（居民）基本医疗保险

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1、玉林市城镇职工(居民)基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：玉林市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、本表一式两份，请用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工（居民）医疗保险定点服务管理的部门。四、最后一栏由统筹地区医疗保险行政管理部门负责填写。五、医疗机构向提交本申请书时，要附加以下材料：　1.执业许可证副本及复印件，属营利性医疗机构的同时提供营业执照副

2、本及复印件。　　2.科室设置情况，各类专业技术人员人数、单位领导及科室负责人名单。　　3.大型医疗仪器设备清单。　4.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）。　　5.符合医疗机构评审标准的证明材料。　　6.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。7.由市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管

3、理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容年月日法人代表签字：（单位印章）县(市、区)人力资源和社会保障行政部门初审意见年月日（单位印章）市人力资源和社会保障行政部门意见年月日（单位印章）