李光来主任讲义

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1、症状----是指在疾病状态下机体生理功能发生异常时病人的感受,症状是通过问诊而获得的。体征----是疾病状态下机体生理功能发生异常。用常规的检查而获得病理形态改变,是客观的表现。同时能用生理学、病理生理学、病理解剖学的知识进行分析、推导而得出初步的印象。症状与体征:症状是主观的（如疼痛、乏力、偏瘫、麻木、眩晕）但在许多情况下有些症状与体征是相互共存的，如发热，患者主诉发热，体温测试确实超过正常值。如患者主诉右侧肢体乏力（偏瘫），经过肌力检查确实为Ⅴ级以下。严格的来讲症状和体征不能严格的进行划界症状=体征感受(主观)检查(客观)神经系统疾病症状的种类：§缺失性症状§刺激性症状§释放性症状

2、§休克性症状意识障碍（disordersofconsciousness）意识障碍：是临床上最常见的急重症候,患者是否能得到及时抢救，取决于能否迅速地辨认出各种类型的意识障碍及其症状和体征，分析病因、病变部位，并做出正确诊断，从而给予恰当的、及时的急救措施。意识障碍分类1.觉醒障碍、意识水平下降为主的意识障碍：包括：嗜睡、昏睡、昏迷{浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、过度昏迷（脑死亡）}嗜睡：是意识水平下降，是意识障碍的早期表现。主要是意识的清晰度下降，觉醒期缩短，精神萎靡，动作减少；处于睡眠状态，但能被叫醒，并能做简单的对答，查体简单合作。刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现

3、。昏睡：意识清晰水平降低明显，患者处于深度睡眠状态难以唤醒。只有在大声呼叫或施以疼痛刺激方能唤醒，查体能做简单合作，醒后能做简单、模糊且不完全的应答，反应迟钝，反应维持的时间短，当刺激停止后即刻入睡。角膜反射、瞳孔对光反射及深反射均无显著改变。昏睡的发生往往提示病情较重。昏迷:指觉醒状态、意识内容及躯体运动持续的或完全的丧失。表现为不能唤醒，对任何刺激反应减弱或消失。提示患者病情严重。（1）浅昏迷，也称半昏迷（semicoma）：①随意运动消失，可有无意识的自发动作；②对周围事物的变化及声、光等刺激无反应，眼睑可以半开，对疼痛刺激（压眶）有反应；③非条件反射（瞳孔对光反射、角膜反射吞咽

4、反射、咳嗽反射等）、腱反射存在；④生命体征可以无改变；⑤肌张力可无明显变化；⑥可以同时伴有谵妄与躁动。（2）中度昏迷：①很少有无意识的自发动作；②对周围事物及声、光刺激无反应，对强的刺激才能出现防御反应，但比较弱；③非条件反射（角膜反射、瞳孔对光反射）减弱，腱反射减弱或消失；④生命体征开始出现不稳定或异常；⑤肌张力减低或增高；⑥此时出现病理征。（3）深昏迷：①处于完全不动状态；②对外界任何刺激全无反应；③各种反射消失；④生命体征异常（如体温增高、血压下降、呼吸频率及节律异常、心率增快或减慢、心律紊乱等）；⑤全身肌肉松弛；⑥二便失禁或尿潴留，可以有去脑强直。昏迷程度鉴别昏迷程度疼痛刺激对

5、光反射角膜反射吞咽反射腱反射肌张力病理反射浅昏迷有反应存在存在存在存在轻度减低可出现中度昏迷强刺激有反应迟钝迟钝迟钝减低/消失减低/增高出现深昏迷无反应消失消失消失消失减低出现/消失（4）过度昏迷：也称“不可逆昏迷”、“脑死亡”，是深昏迷的进一步发展。此时患者濒临死亡状态，赖以人工辅助呼吸和药物维持生命体征。表现为中枢神经活动消失，全身肌张力低下，眼球固定，双侧瞳孔散大、固定，体温低下或不稳。关于脑死亡的研究,最早由法国神经科医师MollaretGoulon提出，随后1968年美国哈佛大学医学院制定出第一个不可逆的昏迷诊断标准，以后包括欧洲澳洲南美洲等多个国家和地区相继出台对”脑死亡”

6、的诊断认识标准，有的甚至在法律上明确规定“脑死亡”为死亡。综上所述我国也有了参照性脑死亡的诊断。但这是非法律的文件,非医疗组织颁布。目前对脑死亡的判断有7项标准1）在深昏迷基础上发展到自主呼吸停止，呼吸须靠人工辅助呼吸，关闭呼吸机后3分钟仍无自主呼吸。2）各种反射均消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、防御反射、各种深浅反射）。3）心电活动消失，血压赖以药物维持也不能达到正常。4）血氧饱和度下降。5）脑电图无脑电活动，呈一直线。6）脑血管造影时不能被充盈。7）发现过度昏迷患者时一定要与药物中毒、低温和内分泌代谢疾病相鉴别。如有过度昏迷的表现，如反射消失、血压及其他生命体征不稳，但是有

7、去大脑强直或去皮层状态，说明脑干仍有功能，此时脑干诱发电位可引出波形。1.意识范围和内容改变为主的意识障碍：包括：意识模糊或朦胧状态、谵妄状态意识模糊，也称朦胧状态：意识范围缩小，水平下降，淡漠倦睡，注意力不集中，思维欠清晰，常有烦躁、答非所问、定向力差、错觉表现突出，但无幻觉。谵妄状态：定向力和自知力均有障碍，注意力不集中、胡言乱语、答非所问，常有错觉、幻觉、幻视，形容时形象逼真、恐惧、烦躁不安等。3.特殊类别的昏迷：去皮层综合征；无动缄默症