科室准备材料目录

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1、迎接医院等级评审临床科室材料准备目录各科室：现将创甲办梳理的迎接医院等级评审各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录（2012年记录在蓝皮本中、2013年记录在修订的记录本中、201

2、2年以前的相关记录资料一并统一归档）；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。一、科室管理材料1、科室简介。2、学科带头人及业务骨干介绍。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话123455、2012年科室工作计划和工作总结、2013年工作计划。6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。7、科室组织结构示意图。8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。9、科室排班表(提

3、供的时间跨度越长越好)。10、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。11、卫生专业技术人员履职考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。12、院、科两级人员替代程序与替代方案。13、院、科两级应急预案。（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（创甲办办制定）（2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。（4）应急演练相关影像资料。14、化疗药物可能发生

4、的不良反应处置预案。15、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。16、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。17、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。18、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。19、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。20、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经外科、心内科、神经内科、ICU等）。21、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。22、下级医院支援相关材料。23、科务会记

5、录本。24、科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并尖症，包括并发症的预防措施和处理预案。4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。重点病种如下:(1)急性创伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性脑卒中(5)急性颅脑损伤(6)急性呼吸衰竭。5、需要授权许可的高风险诊疗

6、技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。8、临床专科必备技术项目指标(表格见附表1)。三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。(2)医院重大手术审批制度。(3)医院急诊手术管理的制度与流程。(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5)手术手术部位标识管理规定。(6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）(7)术后标本的病理学检查制度与流程。(8)术后

7、患者管理制度与流程。(9)医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。四、临床路径管理（第一批按病种收费病种）(妇科、产科、骨科、脊柱外科、普外科、泌尿外科)。1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。4、入径患者履行知情同意的相关制度与程

8、序。5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。7、临床路径每月统计表格(附表2)，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料