医疗保险待遇审核

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1、医疗保险待遇审核一、项目名称、性质1、名称：医疗保险待遇审核2、性质：其他行政权力二、设定依据1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”三、实施权限和实施主体《贵港市人民政府关于印发贵港市城镇职工基本医疗、生育保险市级统实施方案的通知》（贵政发〔2010〕29号）五、组织实施和管理职责（二）市人力资源和社会保障局主管全市城镇职工基本医疗保险工作，各县（市）区人力资源和社会保障行政部

2、门主管本辖区内的基本医疗保险工作，依法对基本医疗保险的征缴和支付情况进行监督检查指导，确保城镇职工基本医疗保险市级统筹各项工作顺利实施。（三）市级医疗保险经办机构负责统一管理和检查指导全市基本医疗保险经办业务。四、受理条件（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；(二)因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核；（四）因公外出和法定探亲假期间患急发病异地就诊的费用报销审核；（五）因私外出期间患急发病异地就诊的费用报销审核；五、实施对象和范围已参加平南县城镇基本医

3、疗保险的人员。六、申请材料（一）申请异地急发病诊冶费用报销应当提供下列材料：1、原始收款收据（原件）；2、医疗费用明细汇总清单（复印件1份，验原件）；3、门诊病历、出院小结（复印件1份，验原件），住院病历复印件1份；4、疾病诊断证明书（复印件1份，验原件）、相关检查报告（复印件1份）；5、申请人身份证、医疗保险证（复印件1份，验原件）；委托他人代办的应当提供代办人身份证（复印件1份，验原件）；6、申请人银行存折帐号或卡号。（二）属于上述条件情形的还需分别提供其他材料：1、具备第四条第（二）项条件的还需向医保经办机构办理的《贵港市城镇基本医疗保险参保人员转异地就

4、医申请表》（示范文本见附件2）。2、具备第四条第（三）项条件的还需向社保机构办理的异地工作（定居）备案登记资料。3、具备第四条第（四）项条件的还要提供申请人所在单位证明（附差旅报销凭证复印件）。七、办结时限(一)无法定办结时限；(二)承诺办结时限：10个工作日。八、办理数量无数量限制。九、收费项目、标准及其依据不收费。十、咨询咨询电话：0775-7821127、0775-7823086十一、流程图：医疗保险待遇（转统筹区外诊治审核）审核流程图申请人提出申请不属于本部门职权范围的↓申请材料不齐全、不符合合法形式作出不予受理决定,并告知向有关单位申请←服务窗口对申

5、请当场审查作出处理→一次性告知申请人补正的全部内容↓申请材料齐全，符合法定形式医疗保险承办人审核↓医疗保险经办机构负责人审核↓制作决定文件↓服务窗口通知申请人领取决定文件医疗保险待遇（异地急发病就诊审核）审核流程图申请人提出申请不属于本部门职权范围的↓申请材料不齐全、不符合合法形式作出不予受理决定,并告知向有关单位申请←服务窗口对申请当场审查作出处理→一次性告知申请人补正的全部内容↓申请材料齐全，符合法定形式医疗保险承办人审核↓医疗保险经办机构负责人审核↓制作决定文件↓服务窗口通知申请人领取决定文件医疗保险待遇（异地就诊医疗费用）审核流程图申请人提出申请不属于

6、本部门职权范围的↓申请材料不齐全、不符合合法形式作出不予受理决定,并告知向有关单位申请←服务窗口对申请当场审查作出处理→一次性告知申请人补正的全部内容↓申请材料齐全，符合法定形式医疗保险承办人审核↓医疗保险经办机构负责人审核↓制作决定文件↓服务窗口通知申请人领取决定文件