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1、罕见颅内巨大动脉瘤1例并文献复习毕洪伟1唐景峰（通讯作者）1黄永旺2杨保华2郑华平2王博1（1桂林医学院第二附属医院脑血管病科广西桂林541199）（2桂林医学院附属医院神经外科广西桂林541001）【中图分类号】R732.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）11-0219-02脑动脉瘤是神经外科常见疾病，病情凶险，其破裂后会引起自发性蛛网膜下腔出血，严重可致猝死。颅内巨大动脉瘤是其特殊一种，其最长直径≥25mm,发病率约占颅内动脉瘤8%,临床罕见，治疗难度大，外科治疗死亡率达40%[1],自然预后差，一半以上患者会破裂出血，应早诊断，确诊后及时、个体化治疗
2、[2]。我院2014年11月成功收治一例颅内巨大动脉瘤（未破裂）患者，2015年5月在我院复查，现报告如下，并结合文献复习。1.病例简介患者，女，48岁，因“突发头痛、恶心一周”于2014年11月转入我院，发病初在当地医院行头颅磁共振，提示：鞍区右缘异常信号，考虑血管源性病变（右侧颈内动脉动脉瘤？）。我院查体：T36.7°C,P70次/min,R17次/min,Bpl35/75mmHg,心肺腹查体未见异常，专科查体:神志清楚，双侧瞠孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射稍迟钝，颈软无抵抗，四肢肌力及肌张力正常，牛理反射存在,病理征未引出。予下病危，嘱患者绝对卧床，勿用力咳嗽、大小便等，若
3、突然视物模糊、头痛加重，及时报告。后立即行造影检查。造影：用seidinger技术行左侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，术中见右颈内动脉床突段巨大动脉瘤，大小约22mm×60mm（图A、B）,术中压迫右颈内动脉，左颈内动脉造影，提示左颈内动脉经前交通代偿右侧大脑前、大脑后动脉供血区良好（图C）,椎动脉造影，提示后交通动脉代偿右侧大脑中动脉良好（图D)o图A图B图C图D手术治疗：术前嘱患者行Mata^s试验（即颈动脉压迫试验），目的是促进对侧代偿能力，家属签字后行手术，采用弹簧圈栓塞及球囊闭塞载瘤动脉术，用seidinger技术行双侧股动脉穿刺，左侧置5F动脉鞘，右侧置6F动脉鞘，
4、首先，在泥鍬导丝的辅助下，将6F导引导管插入颈内动脉C2水平，将不可脱球囊导管经6F导引导管插入右颈内动脉内并闭塞载瘤动脉，行BOT试验（即球囊闭塞试验）,另将5F导引导管插入左颈内动脉及椎动脉造影，提示代偿良好（结果同术前造影），30min后，患者无头昏、语言及肢体活动障碍，为避免出现后期脑损害[3],行头颅CTP（即CT灌注成像），提示双侧大脑半球灌注好，无缺血表现。全麻后，将微导管插入动脉瘤内，填塞24mm×68mm,22mm×63mm,20mm×50mm,20mm×50mm,18mm×44mm五个弹簧圈，拔出微导管，可脱
5、球囊导管装上2号球囊，在路标图下将球囊送入动脉瘤的近端闭塞载瘤动脉，再放置一个2号球囊，术后造影：动脉瘤、载瘤动脉消失，且对侧代偿良好（图E、F、G）,术后患者无不适。出院吋嘱患者半年后复查。图E图F图G（图注：图F：左颈内动脉造影，显示右侧代偿良好，图G：右椎动脉造影,显示后循环代偿能力良好）术后复查：于2015年5月在我院复查脑血管造影，提示：未见脑动脉瘤复发，对侧代偿良好，如图H、I、J、K,患者半年内无不适症状。图H图I图J图K2.讨论目前随着DSA等检查设备普遍运用，及高新手术材料的使用，脑动脉瘤的诊治得到显著提高，而巨大动脉瘤临床资料罕见，治疗经验较少。颅内巨大动脉瘤常发生在
6、高血流量区，如颈内动脉海绵窦段、床突上段及椎一基底动脉、基底动脉顶端，形态上主要有梭形、蛇形及囊状等，研究表明女性多见，11发生率前循环（约占70%）较后循环（约占30%）多见⑷，脑动脉瘤治疗有：（1）开颅手术：①脑动脉瘤夹闭术，针对颅内巨犬动脉瘤，夹闭瘤颈困难吋，可采用夹闭载瘤动脉或孤立动脉瘤，②脑血管搭桥法，（2）神经介入治疗，两种方法各有利弊，非巨大动脉瘤时，可据患者意愿、经济状况、医疗水平选择合适方法。而巨大动脉瘤由于瘤体巨大，瘤颈难暴露，造成夹闭困难，其至造成对解剖结构误判，由于常有占位效应，分离时，易造成重要血管、神经损伤，若患者年龄大，血管质量差，易造成夹闭术中或术后动脉瘤
7、破裂出血，形态异常或后循环巨大动脉瘤,则难以夹闭。神经介入治疗更具优势，有：（1）保留载瘤动脉法：包括①单用弹簧圈填塞法②支架+弹簧圈法③液体胶填塞（或联用弹簧圈）法⑤覆膜支架或密网支架法，（2）闭塞载瘤动脉法：球囊（或联合弹簧圈、支架）闭塞法，但单用弹簧圈难以填塞致密，口当瘤体内有血栓吋，弹簧圈大小选择不当，填塞可能使瘤破裂，或血栓脱落，造成脑梗塞［5］。而覆膜支架或密网支架价格昂贵，U操作要求高，其放置位置局限，有研究指出神经介
