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1、附件32016年度云南省防治艾滋病政府购买社会组织服务项目申请书项目名称项目申报内容l干预ü社区药物滥用者干预ü低档暗娼干预ü男男性行为人群干预ü艾滋病病毒感染者/病人管理ü其他人群l技术支持及评估请按左侧选择相应内容（不能超范围填写）申请金额（万元）大写小写￥（万元）申请项目的社会组织信息社会组织基本信息名称（盖章）所在州市是否已民政注册是/否通信地址邮政编码联系电话传真电子邮箱项目负责人基本信息姓名：（签字）职业文化程度手机号码托管机构名称（若无托管机构，则不填此栏）技术支持机构名称备注（其他需要说明的事项）：填报日期：2016年月日-21-填报说明1.填写项目申请书前，请

2、认真阅读相关项目申请指南。2.项目申请书中各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，请注出全称。项目名称——应确切反映项目内容；申请金额——以元为单位（大小写人民币），小写用阿拉伯数字表示；起止年月——起始时间和终止时间应在项目年度内；所在机构名称——按机构注册名称填写全称，未注册机构请写明全称；项目组主要成员——指在项目组内对项目活动申请书的设计、项目实施、完成起重要作用的人员,本人应在项目申请书上亲自签名。3.用A4复印纸打（复）印项目申请书，于左侧装订成册。各栏空格不够请自行增加。4.申请项目的机

3、构/组织必须认真填写附件中的申请机构情况表。5.项目申请书的填写要求：l项目要进行深入的现况分析，定义要解决的问题l根据要解决的具体问题确定项目总目标和具体目标。l项目具体目标要可测量、可评估。l项目预算编制要真实合理准确，列出计算理由，不得包括购买硬件设施的费用以及管理费用。l要有明确的项目实施步骤及时间表。l项目申请书首页“编号”一栏由项目管理方填写，其余部分由项目申请者填写。l请准确填写帐户信息、帐户名，若在项目执行过程中有变动，请加盖本机构或者托管机构的财务公章将更改后的帐户/名信息以快递方式提交至项目管理办公室。-21-基本信息项目负责人姓名职务联系地址邮编联系电话移

4、动电话传真电子邮箱项目主要成员（注：只能包括社会组织人员）姓名职务所在机构项目分工签字一、项目申请书摘要请简要说明申请项目的目标、实施策略和主要活动，限300字内。二、背景分析请说明立项依据：说明问题产生的原因及现状，并明确项目将要解决的问题。-21-一、项目目标项目总目标项目具体目标1.2.......二、项目核心指标（仅限申请干预领域请根据所干预的领域选填）目标人群1核心指标社区药物滥用者1.接受干预服务的药物滥用者人数2.接受干预服务的药物滥用者人次数（每2个月至少干预1次）3.接受HIV抗体检测的药物滥用者人数（占总干预人数的50%）4.接受HIV抗体检测的药物滥用者中

5、，新发现HIV阳性的人数（估计数）5.陪同转介确证HIV的药物滥用者人数（占新发现阳性人数的90%）5.1其中，陪同转介接受抗病毒治疗的阳性药物滥用者人数（占新发现HIV阳性人数的30%）6.既往发现的、未在抗病毒治疗中的原阳性药物滥用者（估计数）6.1其中，陪同转介接受抗病毒治疗的阳性药物滥用者人数（占原阳性人数的10%）7.成功动员接受美沙酮维持治疗的比例（占接受干预服务人数的5%）目标人群2核心指标低档暗娼1.接受干预服务的低档暗娼人数2.接受干预服务的低档暗娼人次数（每2个月至少干预1次）3.接受HIV抗体检测的低档暗娼人数（占总干预人数的85%）4.接受HIV抗体检测

6、的低档暗娼中，新发现HIV阳性的人数（估计数）5.陪同转介确证HIV阳性的低档暗娼人数（占新发现阳性人数的90%）-21-1.未接受抗病毒治疗的新发和原阳性暗娼人数（估计数）6.1其中，陪同转介成功的阳性暗娼人数（占未接受治疗人数的85%）目标人群3核心指标男男性行为人群1.接受干预服务的男男性行为者人数2.接受干预服务的男男性行为者人次数（每2个月至少干预1次）3.接受HIV抗体检测的男男性行为者人数（占总干预人数的80%）4.接受HIV抗体检测的男男性行为者中，新发现HIV阳性的人数（估计数）5.陪同转介确证HIV的男男性行为者人数（占新发现阳性人数的90%）6.未接受抗病

7、毒治疗的新发和原阳性男男性行为者人数（估计数）6.1其中，陪同转介成功的阳性男男性行为者人数（占未接受治疗人数的85%）目标人群4.1及4.2核心指标治疗前和治疗中的HIV感染者和病人1.接受随访关怀服务的总人数1.1其中，未接受抗病毒治疗的人数1.2其中，正在进行抗病毒治疗的人数2.接受随访关怀服务的总人次数（不填）2.1未接受抗病毒治疗的干预人次数（每半年至少干预1次）2.2正在进行抗病毒治疗的干预人次数（每3个月至少干预1次）3.动员接受CD4检测的感染者和病人人数（占总人数的85%）