江西省乡村医生养老保障生活补贴工作实施方案

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1、表一江西省乡村医生自愿退出申请审批表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年龄身份证号码执业地点何年何月从事乡村医生工作执业年限家庭地址联系方式医疗机构执业许可证号：乡村医生执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□本人确认以上信息无误，现申请乡村医生离岗退出。申请人（签名）：年月日所在村委会意见（公章)年月日所在乡镇卫生院意见（公章)年月日县级卫生计生行政部门审批意见（公章)年月日备注6表二江西省乡村医生不愿退出申请审批表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年龄身份证号码执业地点何年何月从事乡村医生工作执业年限家庭地址联系方式医

2、疗机构执业许可证号：乡村医生执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□本人确认以上信息无误，现申请乡村医生继续执业，不离岗退出。申请人（签名）：年月日所在村委会意见（公章)年月日所在乡镇卫生院意见（公章)年月日县级卫生计生行政部门审批意见（公章)年月日备注6表三乡镇乡村医生养老生活补贴申请名册表乡镇卫生院名称（盖章）：年月日序号姓名出生年月何年何月从事乡村医生工作执业年限身份证号所在村卫生室注册在岗已离岗2004年未注册2004年已注册自愿退出不愿退出说明：1、注册/退出情况打“√”2、本表为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报送县（市、区

3、）卫生计生委审核。6表四县(市、区)乡村医生养老生活补贴资金申请表县（市、区）卫生计生委：（盖章）年月日乡镇卫生院名称申请补贴人数（人）备注自愿退出人数不愿退出人数小计已注册人数未注册人数小计已注册人数未注册人数合计说明：本表为县（市、区）汇总，上报设区市卫生计生委审核，并抄送同级财政部门。自愿退出人数为各6乡镇卫生院上报在岗退出人员和已离岗人员总和；不愿退出人数为各乡镇上报在岗不愿退出人员总和。6表五设区市乡村医生养老生活补贴资金申请表设区市卫生计生委：（盖章）年月日所辖县(市、区)名称申请补贴人数（人）备注自愿退出人数不愿退出人数小

4、计已注册人数未注册人数小计已注册人数未注册人数合计说明：1、本表为设区市汇总上报省卫生计生委，并抄送同级财政部门;2、上报本表(纸质和电子版)时，连同表三纸质版和电子版一并报送。6