江苏省食品卫生许可证申请表

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1、江苏省食品卫生许可证申请表         申请单位                                 江苏省卫生厅制16/16 填  表  说  明 一、本表用于申请食品卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；三、食品生产经营活动分为：餐饮服务（包括集体食堂）、食品生产加工（分装）、经营（贮存、批发或零售）；四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请单位填写完毕，

2、送交指定的卫生监督所；七、申请材料一式两份。八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。16/16 申请单位 详细地址 邮编 联系人（代理人） 电话 申报许可项目 卫生许可证号（新申请不填） 本次申请属于（在□内打√）□新申请（□食品经营    □餐饮、食堂   □生产加工）□延续（换证）          □补办         □变更请按下列要求，将有关材料附后：1、申请从事食品生产加工的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第十三条要求提交材料；2、申请从事食品经营的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第十四条要求提交材料；3、申请从事餐饮、食堂的，需按《江苏省

3、食品卫生许可证管理办法（试行）》第十五条要求提交材料；4、申请延续（换证）的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三十条要求提交材料；5、申请补办卫生许可证的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三十二条要求提交材料；6、申请卫生许可变更的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三十三条要求提交材料。  本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。  申请单位(签章) 法定代表人/业主(签字)  年   月   日  年   月   日 16/

4、16 16/16食品生产经营者承诺书（样式）本单位或业主（单位或业主名称）                       是食品生产经营者。作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品卫生与否关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证食品卫生，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得食品卫生许可证后依法生产经营，不涂改、转让、出借食品卫生许可证，并按规定及时办理变更、延续申请。2、严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《江苏省食品卫生条例》等法律、法规和标准的规定，对所生产经营食品的卫生负责，承担食品卫生的第一责任。3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品卫

5、生管理人员掌握与食品卫生相关的法律法规知识，切实提高对食品卫生重要意义的认识。4、保证具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员，保证从事食品生产经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。6、保证建立健全食品卫生的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品。7、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品。8、保证当生产经营的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。            

6、                  承诺人（法定代表人或业主）：                                        （签字、公章）16/16                                        年   月   日16/16附件2、江苏省行政区域代码320000　江苏省320100　　南京市320101　　　市辖区320102　　　　玄武区320103　　　　白下区320104　　　　秦淮区320105　　　　建邺区320106　　　　鼓楼区320107　　　　下关区320111　　　　浦口区320113　　　　栖霞区320114　　

7、　　雨花台区320115　　　　江宁区320116　　　　六合区320124　　　溧水县320125　　　高淳县320200　　无锡市320201　　　市辖区320202　　　　崇安区320203　　　　南长区320204　　　　北塘区320205　　　　锡山区320206　　　　惠山区320211　　　　滨湖区320281　　　江阴市320282　　　宜兴市16/16320300　　徐州市320301　　　市辖区320302　　　　鼓楼区32