江苏省卫生厅卫生许可证申请表

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1、附件1江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生厅制—4—填表说明一、本表用于申请江苏省消毒产品生产企业卫生许可证（新证、变更、延续）。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的申请资料按规定的顺序排列，装订成册，每页加盖单位公章。五、消毒产品生产企业填写完毕后，应当将本申请表和所附资料送交所在地的设区的市级卫生行政部门。—4

2、—申　请　单　位注　册　地　址生　产　地　址法定代表人/负责人邮　　编联　系　人电　　话生　产　方　式生产项目生　产　类　别申　请　类　别□新证□延续所附资料（新证）：□1、江苏省卫生厅行政许可申请表□2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书□3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）□4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图□5、生产工艺流程图□6、生产和检验设备清单□7、质量保证体系文件□8、拟生产产品目录□9、生产环境和生产用水检测报告所附资料（延续）：□1、江苏省卫生厅行政许可申请表□2、工商营业执

3、照复印件□3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）□4、生产车间布局平面图和生产工艺流程图□5、生产和检验设备清单□6、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明□7、产品目录和市售产品标签说明书□8、生产环境和生产用水检测报告□9、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件□10、消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告□11、县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）本申请表申报内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。

4、如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。消毒产品生产企业(签章)法定代表人/负责人(签字)年月日—4——4—