科 技 成 果 鉴 定 申 请 表 - 上海市文化广播影视管

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1、科技成果鉴定证书鉴字[]第号成果名称:完成单位:鉴定形式:鉴定日期:组织鉴定单位:(盖章)鉴定批准日期:国家科学技术部简要技术说明及主要技术性能指标1推广应用前景与措施2主要技术文件目录及来源3鉴定委员会专家测试报告测试组长:成员:、、、年月日4鉴定意见鉴定委员会主任:副主任:、年月日5主持鉴定单位意见主管领导签字:(盖章)年月日组织鉴定单位意见主管领导签字:(盖章)年月日6科技成果完成单位情况序号完成单位名称邮政编码详细通信地址123456789107主要研制人员名单序号姓名性别出生年月技术职称工作单位对成果创造性贡献123

2、45678910注:可加附页8鉴定委员会名单序号鉴定会职务姓名工作单位所学专业现从事专业职称职务签名12345678910119成果名称限35个汉字研究起始时间研究终止时间申请鉴定单位单位名称隶属省部代码名称所在辖区代码名称单位性质()1.独立科研机构2.大专院校3.工矿企业4.集体个体5.其他联系人邮政编码联系电话1.2.通信地址鉴定日期鉴定批准日期组织鉴定单位名称限20个汉字成果有无密级()0-无1-有密级()1-秘密2-机密3-绝密成果水平()1-国际领先2-国际先进3-国内领先4-国内领先任务来源()1-国家计划2-省

3、部计划3-计划外应用行业大类()01-农、林、牧、渔、水利02-工业03-地质普查和勘探业04-建筑业05-交通运输、邮电运输06-商业、饮食、物资、供销和仓储业07-房地产、共用事业居民和咨询服务业08-卫生、体育、社会、福利业09-教育、文化、艺术、广播和电视业10-科学研究和综合技术服务业11-金融、保险业12-其他行业应用情况()1-已应用未应用原因A-无接产单位B-缺乏资金C-技术不配套D-工业性实验前成果E-其它转让范围()1-允许出口2-限国内转让3-不转让科研投资(万元)应用投资(万元)国家投资国家投资地方、部

4、门投资地方、部门投资其他单位投资其他单位投资合计合计本年度经济效益(万元)新增产值新增利税其中创收外汇

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