血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中应用

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1、血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中应用摘要本文以临床试验和中国2010年发表的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》、2012年发表的《非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗指南》和2007年发表的《稳定型心绞痛诊断与治疗指南》为依据，从急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和稳定型心绞痛3个方面来概述血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中的应用，同时通过一项调查研究给出此类药物在我国冠心病患者中的应用现况。关键词血管紧张素转化酶抑制剂急性ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高的急性冠脉综合征稳定型心绞痛中

2、图分类号：R972.4文献标识码：A文章编号：1006-1533(2013)19-0007-03血管紧张素转化酶(angiotensin-convertingenzyme,ACE)抑制剂已上市30余年，有一系列的治疗各类心血管疾病的临床试验数据。ACE抑制剂可通过多种机制减少心血管事件的发生：改善内皮功能、增加缓激肽水平、增加内皮一氧化氮合成酶的表达和活性、减少平滑肌增生因子的表达，改善内皮依赖性的血管扩张；抑制血管炎症反应，减少动脉粥样硬化的进展；减少金属蛋白酶的活化，增强斑块的稳定性；减少血栓形成，改善纤维蛋白

3、溶解作用；抗增值作用，减轻心肌梗死后的心肌重构。ACE抑制剂已被推荐用于治疗高血压、心力衰竭、冠心病和心肌梗死以及高危人群的二级预防，并被写入了国内、外相关指南。ACE抑制剂治疗冠心病的临床价值已得到大量循证医学证据的证明。本文从循证医学证据和相关指南推荐级别的角度，就ACE抑制剂在冠心病治疗中的应用作一概述。1治疗急性ST段抬高型心肌梗死ACE抑制剂早期干预急性心肌梗死的临床试验有“CONSENSUS-II”、“GISSI-3”、“ISIS-4”和“CCST”等研究。这几项试验入选的是心肌梗死后24〜36h内的患

4、者，治疗期为4〜6周，结果都显示ACE抑制剂治疗组的死亡率下降，但下降幅度较小。对这几项临床试验的荟萃分析显示，ACE抑制剂治疗组和安慰剂组的30d死亡率分别为7.1%和7.6%,相当于每用ACE抑制剂治疗1000例患者4〜6周就可以减少4.8例患者死亡。心力衰竭或前壁梗死等高危患者的获益更大，而低危（如不伴有心力衰竭的下壁梗死）患者未能获益［1］。晚期干预（在心肌梗死48h后开始使用ACE抑制剂治疗）急性心肌梗死的临床试验有“SAVE”、“AIRE”和“TRACE”等研究。对这3项试验的荟萃分析显示，使用ACE抑

5、制剂治疗能使心肌梗死后患者的总死亡率下降26%,相当于每1000例患者接受ACE抑制剂治疗30个月可避免约60例患者死亡。此外，ACE抑制剂治疗组的再发心肌梗死率下减20%、因心力衰竭的再住院率下减27%[2]o2010年发表的我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出：对于合并左心室射血分数（Left-ventricularenjectionfraction,LVEF）W40%或肺淤血以及伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的ST段抬高型心肌梗死患者，只要无使用禁忌证，就应该尽早使用ACE抑制剂（I类适应证，A级

6、证据）。发病24h后，如无禁忌证，所有ST段抬高型心肌梗死患者均应接受ACE抑制剂的长期治疗（I类适应证，A级证据）。发病24h内，对前壁心肌梗死患者，如无低血压（收缩压40%）的病情稳定的低危冠心病患者长期预后的影响。平均随访4.8年后的结果显示，群多普利治疗组的一级复合终点率与安慰剂组相似，在一级复合终点的各组分（心血管死亡、非致死性心肌梗死或血运重建）上的疗效也与安慰剂组没有差异[7]。“IMAGINE”研究的目的在于评价无ACE抑制剂使用适应证的冠心病患者在接受冠状动脉旁路移植术（coronaryarter

7、ybypassgrafting,CABG）后极早期（W7d）每日服用喳那普利40mg能否降低缺血性临床事件的发生率，一级复合终点由心血管死亡或复发的心脏骤停、非致死性心肌梗死、冠状动脉血运重建、因不稳定型心绞痛住院、诊断明确但不需住院的心绞痛、脑卒中或需要住院治疗的充血性心力衰竭组成。随访43个月后的结果发现，除非致死性心肌梗死外,喳那普利组的其余各一级复合终点组分的发生率都未高于安慰剂组［8］。“DREAM”研究以空腹血糖和（或）糖耐量异常的患者为对象，结果发现使用雷米普利治疗不能较安慰剂降低患者的心血管事件发生

8、率［9］。不过，对“EUROPA”研究、"HOPE”研究和"PEACE”研究这3项临床试验的荟萃分析结果表明，ACE抑制剂能显著降低伴有无症状性左心室收缩功能不全或心力衰竭的冠心病患者的复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）事件发生率、总死亡率以及因心力衰竭住院和行CABG等风险［10］。2007年发表的我国《稳定型心绞痛诊断与治疗指南》指出：所有合