消化内科医疗质量评分细则

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1、重庆市各级医院消化内科医疗质量控制标准评价标准及评分一览项目学科设置与功能人力资源医疗质量与安全内镜室管理科室管理教育与科研合计评分权重1001004002001001001000达标标准：三甲医院≥850分三乙医院≥800分二甲医院≥700分二乙医院≥600分带★条目为基本要求，具有单项否决作用消化内科医疗质量评分细则一、学科设置与功能（总分100分）项目评价内容评价标准与细则分值考核评价结果得分备注达标基本达标未达标1.建科50分1-1设置消化内科或消化专业组25分1-1-1二级以上医院均建

2、立消化内科或专业组★101-1-2消化内科是医院的二级临床科室，有医院相应的建科文件★51-1-3消化内科应该包括病房、专科门诊及内镜中心/内镜室。101-2消化内科病房25分1-2-1独立病区，消化内科基本床位≥30张，专业组≥15张★151-2-2设置抢救室，有条件的科室应该设置重症病房★51-2-3有条件的应该进行亚专科分组52.消化专科门诊25分2-1消化专科门诊15分3-1-1独立的消化专科门诊及专家门诊诊室★103-1-2消化专科医师坐诊53.内镜中心25分3-1消化内科内镜中心或内

3、镜室25分3-1-1场地设置包括准备、诊疗、复苏、清洗消毒等，布局流程合理。配备专职医生及护士53-1-2配备胃镜、肠镜及治疗的辅助设备53-1-3内镜清洗消毒设备、基本的抢救设备53-1-4有条件的应该配备小C臂53-1-5开展胃肠镜常规检查及治疗，有规范及各种规章制度★5二、人力资源（总分100分）项目评价内容评价标准与细则分值考核评价结果得分备注达标基本达标未达标1.人员配备50分1-1临床医护人员25分1-1-1病房人员按床位数定编：医护比例≥1:2，床护比≥0.4:1；15分★251-

4、1-2附属医院需在上述基础上增加10%；10分1-2内镜操作人员15分1-2-1内镜操作人员按检查量定编：胃镜操作人员≥1:15人次/天，肠镜操作人员≥1:15人次/天；10分151-2-2内镜室医护比例≥1：0.5；5分1-3放射介入操作人员10分1-3-1介入操作人员按照手术需要及工作量配备：介入操作人员≥1:3人次；5分101-3-2介入操作人员接受放射培训及专业技术培训；5分2.学历结构25分2-1科室学历结构及梯队建设2-1-1科室具有医学院（校）本（专）科或以上学历，三级医院医师应部

5、分具有硕士或博士研究生学历15分252-1-2科室具有初、中、高三级医师以及青中年医师队伍10分★3.人员资质25分3-1人员执业及岗位任职资质3-1-1所有医护人员均获得医师（护士）执业资格15分253-1-2科主任应由具有副主任医师以上职称、并具有消化疾病、内镜诊疗专长的执业医师担任，其中市级重点专科的科主任应由具有上述专长的主任医师担任10分三、医疗质量与安全管理（总分400分）项目评价内容评价标准与细则分值考核评价结果得分备注达标基本达标未达标1.医疗核心制度250分1-1三级查房制度★

6、25分1-1-1科室有制度10分251-1-2住院病历能够落实三级查房15分1-2疑难讨论、死亡讨论及危重抢救制度★15分1-2-1科室有制度5分151-2-2住院病历有记录5分1-2-3有讨论记录本5分1-3会诊及多学科诊疗制度★10分1-3-1科室有制度5分101-3-2住院病历有记录5分1-4首诊负责及绿色通道制度10分1-4-1科室有制度5分101-4-2现场访视能够落实5分1-5值班及交接班制度20分1-5-1科室有制度5分201-5-2有排班表及签到表供查询5分1-5-3交班记录规范

7、10分1-6分级护理及查对制度15分1-6-1科室有制度5分151-6-2病历及医嘱有落实记录5分1-6-3现场访视能够执行制度5分1-7合理用血制度★25分1-7-1有合理用血制度5分251-7-2有完善的输血前检查及输血同意书5分1-7-3合理的输血指征及输血前评估记录5分1-7-4输血后评估有记录5分1-7-5输血不良事件有记录5分1-8合理用药制度★30分1-8-1有合理用药指南及方案5分301-8-2现场及病历检查药物使用有适应症5分1-8-3有抗菌素分级管理制度及医师授权5分1-8-

8、4抗菌药物治疗标本送检率≥30%3分1-8-5抗菌素使用有记录及分析5分1-8-6手术预防用抗菌素符合规定2分1-8-7药物不良事件有报告及记录3分1-8-8用药安全制度2分1-9病历质量管理制度★35分1-9-1有病历质量管理制度5分351-9-2有病历质量评价标准5分1-9-3有病历质量检查及评估记录5分1-9-4现场检查病程记录、手术操作记录、查房记录等符合病历书写规范5分1-9-5甲级病历率》90%5分1-9-6三级医院建立电子病历系统5分1-9-7出院病历疾病诊断符合标准分类编码5分1