非煤矿山安全生产许可证申请书填表

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1、附件1申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书申请单位中钢集团山东富全矿业有限公司取证单位中钢集团山东富全矿业有限公司联系人邸洪彬联系电话15964737173填写日期2012年月日国家安全生产监督管理总局制样-4-填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位

2、指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证

3、单位类型分别填写：1．金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；2．尾矿库填写：尾矿库运行；3．地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4．采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5．石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。-4-申请

4、单位名称中钢集团山东富全矿业有限公司地址山东省济宁市汶上县郭仓镇李管集邮政编码272516从业人数198人专职安全管理人员数量5人工商注册号370830228002089-1登记日期2008年6月13日登记机关汶上县工商行政管理局经济类型有限责任公司法定代表人尹宝昌办公室电话0537-5021001移动电话15154733939安全负责人袁代国办公室电话0537-5021023移动电话18369821099取证单位名称中钢集团山东富全矿业有限公司地址山东省济宁市汶上县郭仓镇李管集邮政编码272516单位类型

5、金属非金属矿山企业主要负责人尹宝昌办公室电话0537-5021001移动电话15154733939安全负责人袁代国办公室电话0537-5021023移动电话18369821099从业人数198人专职安全管理人员数量5人以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关山东省国土资源厅证号C370000200802120000957有效期2011年3月2日-2021年3月2日开采矿种铁矿开采方式地下开采设计服务年限16年设计生产能力100万吨/年安全设施竣工验收单位国家安全生产监督管理总局安全设施竣工验收批复文号

6、以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日—年月日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日—年月日-4-取证单位以下由尾矿库单位填写库类型□山谷型□傍山形□平地型□截河型筑坝方式□上游式□下游式□中线式安全度设计库容万立方米设计总坝高米库等别设计服务年限排洪方式初期坝高米初期坝长米初期坝外坡比安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年

7、月日—年月日竣工验收情况(采油、采气和储运单位填写)验收单位验收批复文号申请许可范围铁矿地下开采取证单位意见主要负责人（签字盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字盖章）年月日-4-