常熟市人力资源和社会保障局常熟市财政局文件

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1、常熟市人力资源和社会保障局常熟市财政局文件常熟市卫生和计划生育委员会常人社医〔2018〕7号关于印发常熟市2019年居民基本（农村合作）医疗保险实施方案的通知各镇人民政府、各街道办事处，常熟经济技术开发区、常熟高新技术产业开发区、虞山尚湖旅游度假区（虞山林场）、服装城管委会：为进一步巩固和完善本市城乡居民医疗保险制度，经市政府同意，现将《常熟市2019年居民基本（农村合作）医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。常熟市人社局常熟市财政局常熟市卫计委2018年11月8日常熟市人力资源和社会保障局2018年11月8日印发—1—常熟市2019年居民基

2、本（农村合作）医疗保险实施方案为进一步巩固和完善本市城乡居民医疗保险制度，根据《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）》（常政发〔2009〕77号），制定本实施方案。一、目标任务（一）居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）行政村（社区）、高校覆盖率100%，参保率99%以上。（二）强化基金征缴管理，确保基金足额到位。（三）深化支付方式改革，控制费用过快增长。（四）全面推进智能监控，防范基金运行风险。二、筹资标准（一）2019年居民医保（含大病保险）筹资标准为1050元/人，其中：个人缴费275元/人(含大病保险35元/人)；市镇财政补助

3、各266.75元/人；差额部分由基金结余和上级财政补助解决。（二）本市区域内高校在校大学生居民医保（含大病保险）个人缴费水平按照苏州市规定的标准执行，财政补助资金按高校隶属关系由同级财政安排。（三）取得2019年度入医资格的新市民子女，其参保的镇级财政补助由负责新市民积分管理的所在镇或板块安排。上年度已参保的新市民子女，如未取得2019年度入医资格的，参保不享受财政补助，按年度筹资标准全额缴纳。（四）特困供养人员、低保人员、低保边缘人员、孤儿、临救大病人员、重点优抚对象、低保大学生、特困职工、重度残疾—2—人等符合保费救助规定的参保人员，居民医保个人

4、缴费部分由镇级财政负担。（五）医疗救助基金由市、镇财政各按15元/人、年安排，其他筹资渠道安排的资金额度和方式不变。三、参保缴费每年第四季度是下一年度居民医保的集中申报缴费期，签订居民医保参保协议的参保人员可通过“常熟智慧人社”服务平台自助缴费或将个人保费存入市民卡后由银行代扣征收。各镇级经办机构要告知并督促参保人员在2018年12月31日前完成自助缴费或将个人缴费部分足额存入市民卡。大学生个人缴费部分由所在学校集中代收代缴。符合参保条件的新市民子女应在2018年12月31日前至入医申请所在地办理参保登记和保费缴纳，逾期未办理的视为自动放弃。新生儿的

5、申报缴费期为出生后三个月内。在申报缴费期内按全年标准缴费参保后，从出生之日起享受居民医保待遇。保险年度内，因户籍迁入本市、与用人单位终止解除劳动关系后失业、新增医疗救助对象、未实现就业的高校应届毕业生、复员退伍军人和符合规定的其他人员，可按全年标准缴费参保，自缴费次月起享受当年度居民医保待遇。居民医保市镇两级财政补助资金应在当年6月底前足额到位。四、补偿模式与项目居民医保实行住院统筹与门诊统筹相结合的模式，包括普通门诊、特殊病种大额门诊和住院待遇项目。保险年度内，普通门—3—诊、特殊病种大额门诊和住院累计医疗费用居民医保基金支付限额为30万元。五、门

6、诊待遇（一）普通门诊参保人员发生的符合结付规定的普通门诊（含留院观察，下同）医疗费用，在普通门诊支付限额内由基金按照以下规定实行分级结付。保险年度内，普通门诊医疗费用居民医保基金支付限额为1500元。1、参保人员在定点医疗机构发生的符合结付规定的普通门诊医疗费用，居民医保基金分别按以下标准结付：本市社区卫生服务站50%，社区卫生服务中心（卫生院）40%，其他医疗机构30%；市外医疗机构20%。参保人员在家庭医生签约服务单位发生的符合结付规定的普通门诊医疗费用，结付比例在上述标准的基础上提高10%，但最高不超过55%。2、在普通门诊支付限额内，普通一般

7、诊疗费20%纳入个人费用累计按规定结付，80%由基金支付。主任医师、副主任医师一般诊疗项目，20%由个人自费，80%纳入个人费用累计按规定结付。3、参保人员享受家庭医生签约服务的项目和待遇标准按照《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（常医改办〔2018〕2号）的规定执行。4、参保人员家庭共济账户的使用管理按照《关于试行职工基本医疗保险个人账户家庭共济的通知》（常医改办〔2018〕4号）的规定执行。—4—5、参保劳动模范在正常享受门诊待遇的基础上实施门诊医疗补贴，年度医疗补贴标准为：全国劳模400元；省（部）级劳模300元；苏州和本市市级劳

8、模200元。年度医疗补贴标准以上的符合结付规定的普通门诊医疗费用，结付比例提高20%，年度支付限额提高到50