双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床研究

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1、南方医科大学2011级博士学位论文双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床研究Combinedendoscopic一1aparoscopictechliquesforone—Stagetre曲[11entofconcomitamcholeli也iasisandch01edoch01imiasis课题来源：清远市科技局科研计划项目(20118011112015)学位申请人导师姓名专业名称培养类型培养层次所在学院答辩委员会主席答辩委员会委员吴君正李国新教授外科学专业型博士研究生第一临床医学院兰平教授雷建教授张玉新教

2、授黄宗海教授黄祥成教授2014年5月21日广州博士学位论文双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床应用研究博士研究生：吴君正指导教师：李国新教授摘要研究背景和目的胆石症是胆道外科多发病、常见病之一。随着人们生活环境及饮食结构的改变、人口老龄化的增长以及如B超、CT、M砒及MRCP等影像学诊断水平的不断提高，其发病率呈增长趋势。目前国内发病率达10．0％，国外报道达10．O％～33．O％。胆囊结石占全国胆石症的79．9％，胆囊结石患者约有lO．0％～18．0％同时合并有肝外胆管结石。胆石症按部位分为：胆囊结石、肝

3、内胆管结石和肝外胆管结石，三者可单发，也可二者或三者同时并发。胆囊结石患者约20．0％～40．O％终生无症状，称静止性胆囊结石。多数胆囊结石患者往往合并有慢性胆囊炎，表现为消化不良、右上腹部不适等症状，炎症急性发作时患者出现胆绞痛、发热、呕吐等症状。结石对胆道长期慢性刺激、慢性炎症会导致胆道肿瘤的形成，胆石病又可导致炎症急性发作、急性化脓性梗阻性胆管炎，甚至危及患者生命，出现休克、死亡，严重影响人们的身体健康和日常生活。传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术是一百年来治疗胆囊结石并肝外胆管结石的经典术式。虽然

4、其手术疗效确切、适应症广、不受多次胆道手术等因素影响，但其存在创伤大、并发症多、患者住院时间长、痛苦大、治疗周期长等缺点，其地位日益被近年来发展起来的微创手术所动摇。随着现代微创科技的高速发展和医疗设备的快速更新，内镜、腔镜技术在微创外科得到了广泛应用，尤其腹腔镜和十二指肠镜的运用，使胆囊结石并肝外胆管结石的治疗模式也呈现多元化趋势。目前主要治疗方式为①传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管T摘要引流术：②腹腔镜联合术中胆道镜：腹腔镜胆囊切除(LC)／胆总管探查(1aparoscopiccommonbileduct

5、exploration，LCBDE)+术中胆道镜(in订aoperativecholedochoscope，10C)探查；③十二指肠镜联合腹腔镜：其有三种情况a操作前ERcP／EST0reoperatiVeERcP旭ST，Pre-ERcP／EST)。广LC；b术中ERCP愿ST(intraoperativeERCP／EST，IO—ERCP／EST)+LC；c术后ERCP／EST(postoperativeERCP／EST，Post．ERCP／ESn+LC。目前对于胆囊结石并肝外胆管结石的理想微创治疗模式仍存在争议，

6、尚无达成共识。争论的焦点主要集中在LC术中发现肝外胆管结石要不要处理?是同时处理还是分期处理，以哪种方式为好?1998年欧洲内镜外科协会E．A．E．S．指南指出，LC术中发现肝外胆管结石，即使肝外胆管结石无症状也需要处理。指出对胆囊结石并肝外胆管结石可运用一阶段法LC／LCBDE+IOC、两阶段法Pre／Post-ERCP／EST+LC处理，至于其他方式仍需要进一步研究探讨。30年来Pre．ERCP／EST+LC两阶段法被全世界腔镜、内镜医师所采用，疗效确切，能治疗大部分肝外胆管结石，为常规的微创治疗手段，尤其应用

7、于高风险的患者如合并有化脓性胆管炎或重症胰腺炎等。但两阶段法有患者需要承受两次手术打击和两次麻醉风险，治疗周期长等弊端。基于微创治疗模式又尚无统一意见，而一阶段法同期治疗IO．ERCP／EST+LC、Lc／LCBDE+IOC仅有少数报道，尚无大宗的临床随机对照研究，而ERCP／EsT插管失败率在4％～18％，又有潜在致命并发症如穿孔、出血及ERCP后胰腺炎等，经胆囊管或胆总管方式的LCBDE操作复杂、耗时、技术要求严格，目前仅在部分中心推行，并无广泛推广。那么，双镜联合IO．ERcP／EST+LC、LC／LCBDE

8、+IOC同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石是否安全可行?患者能否从这种微创治疗模式中获益?ERCP／EST的适应症、取石应遵循什么原则等，这些都是值得进一步探讨研究。我们通过总结分析双镜联合10一ERCP／EsT+LC法和Lc／LCBDE+IOC法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床资料，回顾性对比分析这些临床数据，探讨了不同双镜联合方法同期治疗胆囊结石并肝