家庭医生制服务下的社区慢病管理探索

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1、家庭医生制服务下的社区慢性病管理的新探索宁波市江北区孔浦街道社区卫生服务中心傅海蛟一、背景随着社会经济、文化的发展和行为生活方式的改变，人群的健康模式发生了明显变化,以高血压、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病的发病率、致残率和死亡率呈明显上升趋势。慢性病己成为影响人们健康的重耍因素，也成为消耗有限卫生资源的一个主要因素。2009年孔浦街道社区卫生服务中心实施的社区卫生综合改革试点工作中，其中一项以社区为基础，以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。

2、按辖区服务人口数，尽管包括疾病的发现率、管理率、控制率等几个重要指标均以达到市级甚至省级示范化中心标准，但是，在实际工作的推进过程中，我们发现:1.患病人群的自我管理能力不强2.卫生资源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖锐4.高危人群的生活干预措施不足5.家庭管理的协调和促进作用缺失.所以，从新医改方向的高度出发，在原有慢病防治综合体系的基础上，我中心于2010年底，提出和实施了家庭医生契约式服务项目，甄选了辖区200户慢性病病人（主要是高血压、糖尿病）为主的家庭作为示范，探索社区慢性病新的健康管理模式。提出了倡导和树立个人的健康管理是每一个公民的义务的健康理念，形成“

3、因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。从而实现慢性病管理从个体管理向家庭管理的新的目标。二、实施举措1.收集家庭基础资料，开展家庭相关诊断。调查200户家庭的基木情况（人口数、教育水平、经济状况、医保情况、家庭目前的食盐摄入、食用油使用情况及家庭主要成员的运动方式、运动时间和运动强度）以及患慢性病的家庭成员的基本情况。通过本调查达到以下冃的：1.熟悉、了解家庭情况，进行家庭生活方式诊断，为制定和实施针対性的家庭干预方案提供基础资料。2.宣传、介绍干预计划。3.建立示范家庭基础信息数据库，作为干预工作的本底资料。2.收集签约医生资料，对签约更生工作情况进行管理

4、、评价、培养。收集签约医生的基本情况(人口学资料、工作地点、服务年限、教育水平、专业水平等)，根据医生情况选择适合的家庭进行签约。对签约医生进行阶段性评价，并根据工作效杲进行适度调整。根据工作需要进行针对性专业培训。1.建立和完善家庭生活方式双重监测系统。逐步建立和完善覆盖示范家庭生活方式监测系统，主要包括食盐摄入量、食用油摄入量、规律运动采纳情况、吸烟情况、饮酒情况、服药情况等基本内容，为每个示范家底建立家底生活方式监测卡，由家底和签约医生共同填写。2.广泛开展以生活方式干预为中心内容的健康教育和健康促进。基本要求如下：(1)各社区卫生服务站须设置固定宣传专栏，广泛开展健康生活方式宣传教育。

5、(2)服务中心每月为各服务站提供一定数量的健康生活方式健康教育资料模板和核心信息。(3)协调并协助社区居委会(村委会)为居民开展健康生活方式健康讲座和咨询，设立健康生活方式宣传栏，发放相关宣传材料，普及健康生活知识和理念。3.签约医生深入示范家庭开展生活方式干预工作。面向家庭，深入开展全家庭健康生活方式行动，签约医生结合各家庭实际情况，推广简便技术和适宜工具，提高家庭成员生活方式自我管理的技能。围绕限盐、控油、健康运动三个重点，开展四项行动，包插“三知三测”行动(知血脂、血压、血糖，测血脂、血压、血糖行动)，“家庭健康厨房”，“健康运动你我他、家庭携手共参与”(因地制宜、因人而异进行健康运动)

6、和“慢性病家庭管理”等系列行动。各签约医生在各示范家庭应积极做好以下工作：(1)签约医生带健康生活方式知识进入家庭：签约医生在对家庭进行生活方式诊断的基础上，将适合签约家庭的健康生活方式知识带入家庭，并为家庭讲解健康生活方式的好处和不良生活方式的弊端。主要的知识点应包括盐、油、运动和健康、疾病的相关性，同时配备通俗易懂的健康生活方式宣传资料。积极鼓励家庭参与“三知三测”行动，通过血脂、血压和血糖的监测激励家庭关注健康生活方式、掌握健康生活方式的相关知识。(2)签约医生协助家庭建立健康生活方式：签约医生携带标准盐具、标准油壶进入家庭,为家庭讲解家庭减盐限油行动，和家庭协商制定减盐限油计划及实施步

7、骤。签约陕生根据家庭的外部条件和家庭成员的健康情况、兴趣爱好为家庭成员制定健康运动汁划，包括运动方式、运动强度、运动时间，并和家庭成员协商建立自我激励和监督机制。对完成效果良好的家庭可以采取各种形式的奖励。(3)协调并协助社区居委会(村委会)创建健康生活方式行动示范家庭、示范社区。(4)重视家庭内慢性病人群或高危人群，采取针对性生活方式干预措施。A.为慢性病高危人群制定适宜的周期性健康检查计划，并