爱婴医院督导评估标准及督导情况记录

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1、创建《爱婴医院》2012年督导记录沙区妇幼保健院爱婴医院督导评估标准考核内容考核要点考核方法一、母乳喂养的管理（总分30分）　（一）组织机构职责与监督评估机制1．医院有爱婴工作领导小组和技术指导小组。1．听汇报.2．查看相关文件及整改资料.如年度工作计划、总结及整改记录等。2．有负责爱婴工作的主要领导和职能部门。3．医院对实施促进母乳喂养的规定（以下简称“规定”）建立了监督和评价机制。4．领导小组和技术指导小组对“规定”的实施情况进行督查，对发现的问题及时整改。（二）有本单位促进母乳喂养的规定1．有医院制定的母乳喂养的规定。1．查看相关资料。

2、2．现场观察。（1）“规定”和“国际双十条”以及我国制定的“母乳代用品销售管理办法”内容相一致；（2）“规定”与最新的循证依据相一致。2．医院将“规定”和“国际双十条”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、新生儿病房等处。将母乳喂养的有关规定纳入产科、儿科、新生儿科的入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中。（三）院内无母乳代用品的宣传和销售1．院内没有母乳代用品销售的宣传材料（包括展板、海报、视频、折页以及其他类似载体）。1．实地查看。2．问卷（母乳喂养、非母乳喂养孕产妇的问卷）。3．抽查住院病历（产科、

3、新生儿科病历）：（1）了解母乳喂养情况；2）了解非母乳喂养记录。4．查看相关凭证：（1）有从市场购买母乳代用品的凭证；（2）取母乳代用品的登记。5．查看院内商品部。6．查看配奶间。2．不允许生产厂家、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。3．给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。4．院内商品部不销售六个月以内的婴儿奶粉。5．产科、新生儿科病房中不允许有奶粉、奶瓶、奶嘴，不给母乳喂养的新生儿使用母乳代用品，有医学指征者除外。6．住院期间至少80％足月正常新生儿是纯母乳喂养

4、（有医学指征除外）；7．使用配方奶的新生儿有医嘱及相关记录。8．医院提供的母乳代用品是通过正规途径购买的。9．规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。（1）配奶间位置与设施符合管理要求；（2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；（3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。（四）实行24小时母婴同室1．正常产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。1．实地查看、询问负责护士与产妇。2．查看相关新生儿病历的医嘱和相关记录。3．问卷。2．产科不设正常婴儿室。3．母婴分离的新生儿有医学指征并有记录。（五）母乳喂养的宣教1．张贴

5、、发放有关母乳喂养的宣传材料。1．实地查看。2．问卷。2．在孕妇学校开展母乳喂养的健康教育。二、产儿科工作人员掌握母乳喂养规定、知识和技能情况（总分25分）1．80％的产、儿科医务人员能够正确回答80％以上的有关母乳喂养“规定”的内容。1．实地查看。2．工作人员问卷：随机抽查10名产、儿科医护人员。3．查看培训记录及考。4．现场观看母乳喂养的操作指导。2．对新上岗的医务人员必须有母乳喂养的岗前培训，在职人员坚持每年复训。3．至少80%的新生儿生后一小时内实行母婴皮肤接触及早吸吮。4．医护人员能正确指导产妇母乳喂养和指导母婴分离的母亲保持泌乳；

6、5．医护人员正确掌握非母乳喂养指征，并能进行指导和帮助。病历中有人工喂养或母婴分离的医嘱和记录。三、孕产妇母乳喂养知信行的情况（总分25分）1．掌握母乳喂养的相关知识（母乳喂养好处、早接触早开奶早吸吮的重要性、按需哺乳等）。1．随机抽查10名孕产妇答卷（包括孕妇问卷、母乳喂养产妇问卷、非母乳喂养产妇问卷）。2．观看母乳喂养体位及含接姿势。2．掌握正确的抱奶体位和含接姿势。3．非母乳喂养的产妇掌握正确的人工喂养知识和方法。4．知道出院后求帮助的方法及热线电话。四、产儿科服务质量和管理（总分20分）　（一）产科1．产房与病区布局合理，设置符合相应

7、医院与等级助产机构的标准。1．随机抽查病历10份，了解分娩方式及医疗干预的情况。2．提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。3．查看绿色通道及危重病人抢救流程。4．查看新生儿窒息复苏的操作技术。2．促进自然分娩，降低无医疗指征的剖宫产和减少医疗干预。3．有危重病人抢救条件、绿色通道和转诊制度。4．病例书写规范。（二）儿科1．布局合理，设置符合相应医院与等级机构标准。2．具备新生儿窒息复苏的条件和良好操作能力。3．病例书写规范。月份爱婴医院质量督导及整改情况追踪记录督导人：督导时间：月日评估项目存在的问题得分情况一、母乳喂养的管理1．组织机构

8、职责与监督评估机制2．有本单位促进母乳喂养的规定3．院内无母乳代用品的宣传和销售4．实行24小时母婴同室5．母乳喂养的宣教二、产儿科工作人员掌握母乳喂养规定、知识和