1季度不良事件分析

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1、2016年第一季度护理不良事件上报汇总分析护理过程中发现的不良隐患，保障患者安全、促进医学发展、保护患者健康的利益，医院制定了非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励上报，并作为护理质量考核加分项目，以增强我院护理人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗护理事故，不断提高护理质量。现将2016年第一季度各科室上报护理不良事件进行分析：一•上报情况（1）2016年第一季度上报不良事件共21例，其中1月份9例，2月份7例，3月份5例。2016年一季度不良事件上报情况（2）2016年第一季度各科室上报情况汇总：共上报不良事件14个科室：外二科：

2、3例、产一科：3例、内一科：2例、内三科：2例、放射科：2例、眼科：2例、内二科：1例、产房：1例、妇科：1例、骨一科：1例、手外一：1例、手外三：1例、外一科：1例、ICU：1例。（3）2016年一季度不良事件分类汇总如下:共上报不良事件21例：医嘱执行错误：4例、标本采集错误:3例、用药错误：3例、技术操作不当：3例、坠床：1例、管道脱落：1、其它：6例。2016年一季度不良事件分类情况■其它■医嘱执行错误■标本采集错误■用药错误■技术操作不当■坠床■管道滑脱（4）2016年第一季度不良事件类型汇总如下:共上报21例：不良后果事

3、件（II级）：3例、无不良后果事件（III级）：13例、隐患事件（IV级）6例。2016年一季度不良事件类型汇总■II级■山级■IV级二•上报情况原因分析（一）鱼骨图分析不良事件5因分析（二）2016年一季度不良事件报告集中在庚嘱执行错误、标本采集错误、用药错误、技术操作不当占主要方面。经过医护人员积极解释及处理均得到缓解，未给患者造成不良后果。原因分析如下：（1）＞查对制度、身份识别落实不到位：个别护士凭主观印象，如输液、给药时只喊床号、姓名，未做到三查七对，造成输错液体或发错药。（2）不严格执行护理规章制度和违反护理操作规程：低

4、年资护士较多，工作经验不足。专科知识、基础知识，操作规程掌握不牢固。（3）未严格执行分级护理制度：没有严格执行分级护理制度对病人的观察和巡视，没有认真执行交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。（4）护士消极倦怠心里极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡繁琐，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情、对待病人冷漠。（5）工作责任心不强。三•整改措施（1）要求科室组织认真学习护理核心制度，严格执行查对制度及身份识别制度，执行医嘱必须严格遵守“三查

5、七对”，确保医嘱执行准确无误。（2）要求护士严格执行分级护理制度：及时巡视病房，密切观察患者病情变化，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。（3）护理部及科室加强新入职及低年资护士的培训，制定护理培训计划，定期组织培训、加强基础护理操作及专科技能训练。（4）要求护士长合理安排班次及休假，护理人员调整好心态，减轻紧张、焦虑。减轻护士心理压力，提高护士承受各方压力，以积极乐观的态度投入到护理工作中。（5）要求护士长加强护理工作督查，特别是重点护士，重点病人的督查。杜绝I类事件，降低II、m类事件，提高iv类事件的上报。护理部

6、2016年4月8日