季度护理不良事件ppt课件

《季度护理不良事件ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理不良事件案例分析东胜区人民医院护理部苗凤娥不良事件的定义对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的定义是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的分类：1）可预见性临床护理不良事件（患者安全事故）护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成的损伤，如：用药错误、管路滑脱等。2）不可预见性临床护

2、理不良事件（临床意外事件）正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。引发护理不良事件的四个基本要素1.责任心不强2.不遵守规章制度3.技术水平低4.违反操作规程护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡发生护理不良事件的影响☆增加病人痛苦☆延长病人住院日数☆增加病人经济负担☆增加医院经济负担☆影响护理队伍形象☆影响医院形象为患者安全性事

3、件的分级定义如下一级无：没有伤害。二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。三级中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。四级严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。五级死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药错发，但及时发现，未造成后果。2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm<面积<10cm。3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。4)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。5)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。6)执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。Ⅱ级

4、：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害（为患者安全性事件的分级口服药错发）2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm<面积<10cmⅡ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。（我们科室没有血液标本溶血现象。）Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。（安全性事件分级也是二级）。下例情况属于护理不

5、良事件吗？　第几级4)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；三级中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害5)执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；一级无：没有伤害。（安全性事件分类）护理不良事件上报流程七、护理不良事件主动报告制度护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。1.各科建立“护理不良事件登记本”，发生不良事件后要及时上报并做好登记。2.护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以降低风险危害。3.

6、发生护理不良事件后，护士长应组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。4.发生严重不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。5.发生严重护理不良事件后的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善固定，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。6.科室内发生的一般不良事件，护士长要24h内填写报表上报护理部。严重不良事件6小时内报告护理部，必要时立即报告护理部。对不按规定报告、延迟上报及故意隐瞒的科室，经查实后加重惩罚，鼓励科室主动上报护理不良事件，主动上报的科室可根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于或减

7、轻处罚。7.护理不良事件包括：①意外事件：院内跌倒、坠床、走失、烫伤、自伤、误吸、窒息、物理伤害、管道自拔事件等。②护理并发症事件包括：操作相关性并发症、约束相关损伤、特殊药物外渗、管道滑脱等；与限制行为能力有关的患者（未成年、精神异常、特殊病情等）所发生的跌倒、坠床、走失、物理伤害等。③护理过失事件包括：用药错误、输血错误、标本采集错误、医嘱执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题，注意事项交待不清、病情