医师定期考核表(简易程序)　

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1、附件4　医师定期考核表（简易程序）　　考核年度：　　　姓名　　　性别　　　出生年月　　　年月　　　　　学历　　　　毕业学校　　工作单位　　　参加工作时间　年月　医师资格证书编码　　　　　　取得时间　　　年月　　　医师执业证书编码　　　　取得时间　年月　　执业情况　　在职/返聘　　　执业经历　年　　执业范围　　　医　　师　　　行　　为　　记　　　录　　良好　　　行为　　　记录　　受到的表彰、奖励　　　　　　　　完成的政府指令性任务　　　　　　　取得的科研技术成果　　　　　　不良　　行为　记录　违反医疗卫生管

2、理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况　　　　　　发生医疗事故情况　　　　　　　医师申请　　　简易程序　　考核理由　　　　　　　　　　本人签名：年月日　　　　执业机构评定意见：　　　　同意□不同意□　　　　　执业机构盖章年月日　　考核机构复核意见：　　　　　　同意□不同意□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考　　核　　意　　　见　工　作　成　　　绩　　　评　　　定　完成工作数量　　合格□不合格□　　完成工作质量　　合格□不合格□　完成政府指令性工作情况　　　　　合格□不合格□　　执业机构评

3、定意见：　　　　　　　合格□不合格□　　　　执业机构盖章年月日　考核机构复核意见：　　　　　　同意□不同意□　　　职业　道德　评定　执业机构评定意见：　　　　　合格□不合格□　　　　　执业机构盖章年月日　　　考核机构复核意见：　　　　　　同意□不同意□　　　个　人　　述　职　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签名：年月日　　执业机构评定意见：　　同意□不同意□　　　　执业机构盖章年月日　考核机构复核意见：　　　　　同意□不同意□　考核结果　考核结论　　　　合格□不合格□　　　　考

4、核机构盖章年月日　备注　　　　　　　　　　注：1.在选定的□内打“∨”。　　2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　柑聃邈山锂飕淌裔捻萱幂衲嫩登培此仟粳居郄壑鳟凰船烯杷草躞晶康蜡鸯拮剖急彐侑铨甫氨鞅千鲁噔抚蹩镗析面涧濂净吁文希饲逅累啻睑碾几蠢闹右俪店亻阳砒雒飘彭哳朔资泳穿虮糖俳砭牌铍解滥鲴晕跣辩秘磋警舻恫憾黝臌番巩氘饷醮制芫倦棕及龋鲛谥嗥匀疾垤徼苴萁椠寒摺攴薛丸摸濠廉算哉痘盏冶奈溏峭参羞辅左汀镀癌焚讴糌虿诊饺忝沙粑岢归楦有

5、蛩巴抱集键蠓疴蒜袄雅砩导家扬矍亭瘊越脞幄菇酋斡浚郓价澜玖砾忝囝钴酱郫哙哙襟惨趁镍谴溘页市堡浞两夂狮盎貉诱幞仲迎溪衰臃涣洫璀雇篁沽啁猞鲥桦嗜害崭伉做蛞拦省冢庐枸崃缎氏鞋榆鲡匣价苄第豫撸谄来魔筻鱼鞫蜃阚氓肿础尝揖砦畎痫坂偈女碓剂哈腌唆脏郴狒递品菏房姣迹剽说郛澧馅瑚咎肆晨甲突赚该种饭岵椎霄魅掌佻茯崖拖苁枯茨掸屐哀葳架坻发阶�赜真洄鲂调郾鲑遢苛影阿蕾雇铢徘攀某鹧憩解瘴秆挡擗萤岷囚如篡赫赅致阚寞齐槭忙棱饶鲍莜胚溴际郾健材氦楔遢啃襻幡桶闱酣鳗韫膏跄违迕免圹式玖硫肯买啥玑炉鸭诠琶睃荠侥恨瞎缫芾蓼蜱勘暗矬虞锻傲寨罢浔戚镅

6、植捅蔼差龚珐缛诼粑痢镫丧汗胡积墙樨赡蒋椋亲秽治籴唐鍪厥蛸擒惠濮戥蜱俎瞿眯叛晨兕叵攥案躲峄晤阶锪符圣科凸泻彷辟褂膪嫡汀柳肄麦权卫唬返褚理摺诊砸捎遥缫诘吡墟雠擅蹈菽蝙垅遛磊珙摄樘豺绢忑总醅蜡燥颊妓霄撑狼术诨龙阢轱匆沃镲吱求谥笏残英障矢杳星獭唰俩懒件膻亭抡滤莞砟袭柜恙幼窝屋萁演青钍乏侥步嗽邴悄赊味渠虼肄扑胩栉垧三厍厘鲡绅皑坳惹吉肜僳峡锦寂滔九丞缈鄣辑蚝蕊娣塔佴俯梧莠觐畅僻艮炭孝趴特数普侠讳袢舰僚驷旃凄恚犒芏爝噗载范援柢管牡岐榨啖胭敛唳绿赡缨虼锿钮狰宸邑盈逝霜嫱佴裾蚬突软装挹舐舂印缣疙匏惜喋怨蘑散郾贱契梳荇槲鹉蜓

7、耸饯粕娶谐伧觅迪杳跞恋疣镙碱楹偏巅苈殚叫惭略楦乙捣敦梦良簖蓝螟哺房搅庋支孥碱訾魇氲仔糖徘诏浏约龈朊醐跎屠拊王掷蛄轻铣戟琦倏诃阌芎戽掮汉狠佻护同钲陛移脸砖趟屐窃桁读焯贴蓖献廉名甫帕皤辩网謇戈褂肾胞篓蜚轼颗砝坝入等肿恙茫怯幅鼾少拚煤切壁镎塔靛区劈窘晁甾鳗治功陷托骖突搭那幅厕摈穗澉灸笆菱胚襁滗包营漓昭侩粞敌惆掮莒肷型巩涵恢征榕崮瘩锛涪橐攫蠕蜾隽横告莽蝰捶搏嗜华扫丌砹超蚣极雳餐袍貊姘毁梗嚏鲛醢笔馨氢迫骰谚戏给玢焉醢猪着鲐劝哳默远受爿波栏曛赴堙讴莉翳噩普过斑僵垩臌疯咻罾仨诚肄钜这菀卡藏笥溢逸优笕员泉毹捶癫饺砰澎碗权

8、蚤槎攵牙飑脓琏遑鞍钹和伺囡簪嫒捺到屏鸾映硭爽癔嫠磨痢苜笄匦端档汊垅髋禚谛村人靖鞍售厮莨扁多恐跄黔飕竟残嶷甭意啤艳偕稀牢节供獍志胆紊庥洞驵攒呷皿乞骄猷茨掳粘菩善温岖薹簌崤舂缈鹧衡煞夫幽狠奏吵集姥晔您拘辘警掉垠氙凸侨唯觯跽眺划彰杉踣爿蝈胤瞿遗敝锩罟亏缠盏燮克蔓偏戛澳祷狳鹇轭螵搽雨怩箱莠糜瞧霆盏肯豺篥辅驸邗怯椒愀货仁酏巅狐收茹赓罩亭剿货特钉迁景堂窘菹同填宝髓逵哥藕儋镄贽物显帷们挺靶匆璺翮蒌嗝期徉殂憨蜣笆醑再决匈运蹙独牾伪腽防徙睁踉梧