信息安全系统等级保护测评机构申请表

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1、编号：（X）XXX年月日信息安全等级保护测评机构申请表单位名称：单位地址：申请日期：国家信息安全等级保护工作协调小组办公室制-12-填表说明：（封皮背面）1、申请表编号“（X）XXX年月日”由受理申请单位填写，其中（X）是各地行政区划简称，XXX是申请表编号。2、申请表各项内容应如实填写，文字表述明确。3、申请表签字盖章方为有效。应由申请单位法定代表人签字；委托代表人签字的，应出具有效的委托书。4、申请表中“单位类型”应按照单位营业执照填写。5、如所填内容超出表格时，可添加附页。6、申请单位人员基本情况表每人填写一份。7、申请表

2、一式二份。-12-申请单位基本情况表单位名称单位地址法定代表人手机办公电话单位负责人手机办公电话单位联系人手机办公电话电子邮箱注册资本单位类型员工总数管理人员数技术人员数测评机构应当具备的基本条件（请在符合的条件序号前□内打“√”）□1、在中国境内注册成立（港澳台地区除外）；□2、由中国公民投资、中国法人投资或国家投资的企事业单位（港澳台地区除外）；□3、产权关系明晰，注册资金100万元以上；□4、从事信息系统检测评估相关工作两年以上；□5、工作人员仅限于中华人民共和国境内的中国公民，且无犯罪记录；□6、具有满足等级测评工作的专

3、业技术人员和管理人员，测评技术人员不少于10人；□7、具备必要的办公环境、设备、设施，使用的技术装备、设施应当符合《信息安全等级保护管理办法》对信息安全产品的要求；□8、具有完备的保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和培训教育等安全管理制度；□9、对国家安全、社会秩序、公共利益不构成威胁。-12-业务范围及主营业务（按营业执照填写）从事信息系统检测评估相关工作情况（近年来从事信息系统检测评估相关工作的业绩，需要列举已完成项目的范例）-12-设备设施配备情况（等级测评所需的测试实验环境、测评工作平台、专门工具、测试与评估设备及其

4、它服务保障设施情况；设备类别清单）安全保密管理等制度情况（为加强内部规范管理，适应等级测评业务安全保密要求而采取的人员管理、安全保密管理、设备使用管理、测评质量控制管理等方面的措施和制度建设情况）-12-测评技术力量情况（技术人才数量、层次、培训、承担重大课题、项目情况）申请表附件（请在提供的材料序号前□内打“√”）□1、营业执照复印件□2、法定代表人及股东身份证复印件□3、申请单位人员基本情况表（每人填写一份）□4、股权（资本）结构说明□5、申请单位组织结构表□6、相关资质能力证书复印件申请单位声明我单位知悉信息安全等级保护测

5、评机构的责任义务，现申请成为信息安全等级保护测评机构，自愿服从并接受相关安全保密、测评规范管理，并保证所提交的有关材料均真实有效。如有虚假，本单位愿承担一切后果及相关法律责任。其他特别声明事项：法定代表人：（签字）申请单位:（盖章）年月日-12-申请单位人员基本情况表姓名性别免冠照片出生年月国籍政治面貌出生地最高学历身份证号护照号码绿卡号码户籍地址邮编居住地址邮编职务职称电子邮箱电话犯罪记录业务能力和专长直系亲属涉外关系-12-教育背景（从大专填写）时间院校名称专业方向见证人培训经历时间培训机构名称培训项目证书名称工作经历时间单

6、位名称职务职称见证人-12-所提供附件（请在提供的材料序号前□内打“√”）□1、身份证复印件□2、最高学历证书复印件□3、相关认证、技能证书复印件个人郑重声明郑重声明本人清楚国家对等级测评从业人员的安全审查和等级测评技术能力等方面的要求，愿意服从并遵守有关安全保密等管理规范，并承诺按照相关标准规范要求和规定认真履行工作职责。本人自愿接受关于本人的审核，所提供的全部资料均真实有效，如有虚假，本人将承担由此造成的一切后果及相关法律责任。个人签名：单位盖章：年月日-12-安全保证承诺书等级测评工作是等级保护工作的重要组成部分，直接关

7、系信息系统安全，作为从事信息安全等级测评工作的机构，本单位及其人员知悉测评机构的责任义务和工作规范，愿意服从并接受各项安全保密管理，并承诺按照有关标准规范开展等级测评工作，保证测评工作的客观、公正、安全，如有虚假或有违反测评管理规范的行为，本单位将承担由此造成的一切后果及相关的法律责任。法定代表人签字：单位盖章:年月日-12-以下内容由省级以上等保办填写能力评估情况（能力评估报告摘录，评估情况及结论）等级测评师培训获证情况专家审核意见专家组长：（签字）年月日推荐意见承办人：（签字）年月日负责人：（签字/盖章）年月日-12--12

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