临床经典病例

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1、4：胃癌病例分析　　［病例摘要］　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区

2、域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断胃癌　　（二）诊断依据　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛　　3.上消化道造影所见　　4.便潜血2次（+）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胃溃疡　　2.胃炎　　三、进一步检查（4分）　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴

3、结情况　　3.胸片　　四、治疗原则（3分）　　1.开腹探查，胃癌根治术57/57　　2.辅助化疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变　　5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析　　［病例摘要］　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传

4、染科，门诊检查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双

5、肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。　　辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。　　［分析］　　6：右输尿管结石病例分析　　［病例摘要］　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1

6、月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/

7、L，尿素8.76mmol/L，57/57尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损　　（二）

8、诊断依据　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史　　2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛　　3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.　　二、鉴别诊断（5分）　　1.输尿管肿瘤