重大危险源备案申报材料格式

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1、附件：危险化学品重大危险源单位备案申报材料生产经营单位名称（黑体二号字）重大危险源备案申报材料（黑体一号字）二○一一年十二月一日（宋体三号字）目录1.重大危险源备案申请表72.重大危险源单位概况82.1.基本情况82.2.辨识、分级记录82.3.重大危险源安全管理措施82.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果82.3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称82.3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单82.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况82.4.应急

2、救援82.4.1.应急预案82.4.2.演练和评估92.4.3.应急救援队伍、装备和物资储备93.重大危险源基本特征表93.1.重大危险源单位基本情况表93.2.危险化学品重大危险源详细情况表113.3.特种设备重大危险源详细情况表123.4.重大危险源周边环境基本情况表124.重大危险源详细情况134.1.涉及的所有化学品安全技术说明书134.2.区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表134.3.重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料135.其它说明131.重大危险源备案申请表(

3、按照网上实际填报情况打印)河北省重大危险源备案申请表单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话传真电子信箱按照河北省重大危险源备案工作要求，现将《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令〔2011〕第40号）第二十二条中规定的重大危险源有关资料报上，请予审查备案。（申请备案单位公章）年月日2.重大危险源单位概况2.1.基本情况单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置、主要产品及生产能力、重大危险源单位坐标及采集坐标所使用的坐标系等基本信息。2.2.辨识、分级记录现场

4、勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录、收集的设备、设施、工艺装置技术参数、各种检测、检验报告及《重大危险源评估作业指导书》附件要求的资料。其中现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录的格式如下：项目名称记录日期年月日评估组成员记录内容评估组签字记录人签字2.3.重大危险源安全管理措施2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果说明重大危险源采用的监测监控系统、技术手段、管理措施，监测监控系统的检测、检验结果。2.3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称关键装置重点部位责任人

5、责任机构122.3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单（只列目录）2.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况2.4.应急救援2.4.1.应急预案包括危险化学品单位《安全生产应急预案备案登记表》和预案文档，重大危险源事故应急预案的编制、评审、备案按照《生产安全事故应急预案管理办法》（安监总局令第17号）和《河北省〈生产安全事故应急预案管理办法〉实施细则》（冀安办〔2009〕13号）的相关规定执行.2.4.2.演练和评估重大危险源演练计划和评估报告，按照《国家安全监管总局办公厅关于转发

6、〈突发事件应急演练指南〉的通知》（安监总厅应急〔2009〕166号）的相关规定执行。2.4.3.应急救援队伍、装备和物资储备1、应急救援队伍说明本单位应急救援队伍是有资质的救护队、兼职救援队，或与专业救护队签订救护协议等情况。与专业救护队签订救护协议的单位，请附救护协议复印件。2、救援装备本单位主要应急救援装备的名称和数量。3、救援物资储备本单位主要救援物资储备情况。3.重大危险源基本特征表3.1.重大危险源单位基本情况表重大危险源单位基本情况表单位名称单位代码通讯地址邮政编码法定代表人安全生产负

7、责人联系电话联系人联系电话传真经济类型所属行业隶属关系成立时间占地面积㎡职工人数人固定资产总值万元年总产值万元年利润万元主要产品及产量（贮存量）安全生产许可证名称安全生产许可证编号重大危险源单元情况重大危险源类别重大危险源编号近三年来是否发生过重伤以上事故应急救援队伍情况1专职2兼职3无厂区平面图共张重大危险源图片共张填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________3.2.危险化学品重大危险源详细情况表危险化学品重大危险源

8、详细情况表单位名称生产经营活动类型1生产2经营3使用4存储主要产品生产存储场所产权1自有2租赁压力容器共台（套），其中三类压力容器台（套）重大危险源编号重大危险源详细地址经度纬度∑qi／Qi申报等级序号危险化学品名称危规号存储的危险化学品总量工艺过程中的危险化学品量存在量（吨）qi／Qi是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称危险工艺的安全控制情况危险工艺名称采用的自动化安全控制系统填表人：________________联系电话：_______________填表日期：______