【重大危险源备案表】

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1、重大危险源备案表备案证明申请单位名称单位地址单位类型生产经营方式邮政编码法定代表人(单位负责人)联系电话移动电话联系人联系电话移动电话重大危险源所在地123附件安全评价单位报告编号安评整改确认意见确认日期应急救援预案编制日期危险化学品许可证书复印件页数单位意见单位承诺：我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。法定代表人(单位负责人)签字：年月日（单位章）备案单位意见（章）年月日重大危险源申报表一、填表说明1.重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。2.重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类

2、重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。3.重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。4.填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内

3、容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。5.当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。二、重大危险源申报表表1：生产经营单位基本情况表法人单位名称单位代码填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码填报单位负责人姓名电话经济类型1国有经济2集体经济3私营经济4有限责任公司5联营经济6股份合作7外商投资8港澳台投资9其它经济所在行业A农、林、牧、渔业B采掘业C制造业D电力、煤气及水的生成和供应业E建筑业F地质勘查业、水利管理业G交通运输仓储业及邮电通信业H批发和零售贸易、餐饮业I金融保险业J房地产业K社会服务业L卫生、体育和社会福利业M教育文化艺术及广电业N科学研究和综合技术服务业O国家机

4、关政党机关和社会团体P其它行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品填表人：联系电话：填表日期：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表编号贮罐区名称具体位置所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区贮罐区面积m2有无防护堤1有2无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状1立式圆筒罐2卧式圆筒罐3球形罐贮罐形式1固定顶罐2浮顶罐安装形式1地上2地下3半地下贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态1液态2气态3液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际

5、工作压力MPa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式1管道2铁路槽车3槽车出料方式1管道2铁路槽车3槽车进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa出料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa填表人：联系电话：填表日期：表2-2：库区（库）基本特征表编号库区名称具体位置所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式1单层2多层层数：库房结构1混凝土结构2砖木结构3木质简易库房4其他：设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙1有2无库房储存物品种类数量民用爆破器

6、材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10%t爆炸下限≥10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品t填表人：联系电话：填表日期：表2-3：生产场所基本特征表单元名称固定资产总值万元具体位置所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区占地面积m2正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678填表人：联系电话：填表日期：表2-4：压力管道基本特征表管道名称管道编号管道类别公称

7、直径mm材质壁厚mm管道长度m工作压力MPa强度试验压力MPa严密性试验压力MPa输送介质工作温度℃投用日期敷设方式1架空2埋地防腐方式1阴极保护2无阴极保护绝热方式1绝热措施2无绝热措施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区（厂区）与管道相联的调压站（箱）数量填表人：联系电话：填表日期：表2-5：锅炉基本特征表锅炉型号锅炉名称编号具体位置制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计