上海市季节性流感疫苗接种知情同意书

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4、啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊上海市季节性流感疫苗接种知情同意书【疾病简介】季节性流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。接种流感疫苗是有效预防

5、控制流感流行的有效手段之一。【接种原则】知情同意，自愿免费接种。【疫苗产品】季节性流感疫苗。【接种程序】接种1剂次，肌肉注射。【接种剂量】每剂接种0.5ml。【不良反应】一般反应：少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应，或发热、不适、寒战、疲劳、出汗、肌痛、关节痛等全身反应，这些反应通常在1～2天内消失，一般不需特殊处理。异常反应：个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异性皮疹等普通皮肤反应，极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应（如过敏性休克）、脉管炎、神经

6、系统疾病等不良反应，如出现严重，需及时诊治。【接种禁忌症】1.对鸡蛋和任何一种疫苗成份过敏的人群；2.急性发热、急性感染、慢性疾病急性发作的病人，待病愈后接种；3.格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）患者；4.除上述情况外，疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症；5.其它情况宜咨询医生后，再行接种。【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。【注意事项】接种后应留观30分钟，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。本产品仅适用于预防流感

7、病毒引起的季节性流感，对普通感冒无明显效果，对于甲型H1N1流感或禽流感无效。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。接种当日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。接种前请确认以下健康状况否是发热？发热以外的其他不适症状？以往接种流感疫苗后不适？处于疾病的急性发作期？处于怀孕期或准

8、备怀孕？本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种季节性流感疫苗。受种者姓名:________________性别:男/女出生日期:_________年______月______日（≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字）监护人签名:________________联系电话:________________签名日期:_________年______月______日不愿意接种请在这里签字：受种者姓名:________________监护人签