2013医疗工作综合目标考核细则

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1、医疗工作综合目标考核细则（110分）项目序号考核内容分值考核方法评分标准门诊医疗质量10分1处方、申请单书写规范2每月查处方、申请单共50份不合格处方、申请单减1分/份2门诊日志登记齐全、符合要求2随机抽查门诊日志漏一项减1分3门诊病历质量2项目填写齐全漏一项减1分4预约诊疗服务2占门诊总量20%以上达不到不得分5门诊出诊工作2现场抽查一次漏岗减2分临床科室医疗质量40分6病历书写按《病历书写规范》要求，做到及时、规范、详实5随机抽查运行、终末病历一项不合格减1分7申请单、处方字迹工整、项目填写齐全、按《病历书写规范》《处方管理办法》要求书写2每月

2、抽查处方、申请单各50份一份不合格减1分8抗菌药物使用率5参照《抗菌药物临床管理制度》达不到不得分9工作制度（见《医疗制度、规范》）执行情况3查阅病历、日常检查未执行减1分10会诊（科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊）2根据“会诊登记薄”查阅病历未执行减1分11药品不良反应上报例数3结核科20例/科,放疗、肿瘤10例/科（肿瘤三科16例）,胸外、骨外、普外、中西医结合8例/科，盆外、乳腺4例/科。完不成不得分12“三好一满意”工作开展情况2按照医院部署完成各项工作完不成不得分13医疗工作信息及时反馈2查阅资料未执行减1分14各类疾病归科治疗，严

3、谨超范围收治本科专业以外的病种，如因特殊原因收治的，应申请相关科室院内会诊，明确治疗方案后，实施治疗。5查阅病历、日常检查发现一例违规收治减2分15应急工作。出现突发事件服从医院统一安排2日常检查不及时完成医疗救援任务减2分16医学临床检验结果互认工作2日常检查在时限内不认可（超过时限认可）减1分/例17临床路径工作5入组率≥50%，完成率≥70%，查报表完不成不得分18病案返还修正率≤25%2查月报表每超出5%减1分医疗安全10分19发生医疗投诉时严格按照《医疗风险差错、事故防范及应急预案》、《重要事项请示报告制度》、《医疗差错及事故登记报告处理

4、制度》、《医疗责任追究制度》执行10日常检查发生一例不执行的，扣10分，责任科室及（或）责任人全院通报批评，取消本年度评优资格，发生经济赔偿的，按照《医疗责任追究制度》执行。情节严重、造成社会影响的，主要责任人待岗3个月。麻醉医疗管理6分20麻醉记录及有关资料按照《病历书写规范》要求，记录及时、完整、详实2每月抽查5份病历未做到减2分21急救药品完好2每月随机抽查不合格减2分22有预防和抢救麻醉意外措施，发生麻醉意外时及时处理，并及时报告2每月查记录违反一项减2分23其他项目参照“临床科室医疗质量”管理——————————————————24处方管

5、理是否符合管理规范3每月查一次不符合减1分药事管理工作15分25药品管理是否执行质量验收制度3查记录无记录减1分26毒麻（精一）药品管理5购入、保管、发放、登记等环节不符合减2分27送药管理4每季度抽查5个科室，调查是否满意不及时减1分医技科室工作13分28报告单及时性2听取临床医生意见不及时减1分/份29报告单书写质量3查病历，每月查一次不合格减1分/份30各种标本是否有交接记录2查记录未记录减1分31成份输血≥96%2查数据每降10%减1分32生化质控总均值≥90%2查阅资料每降5%减1分33医学检验、检查结果互认工作2相关检验项目前标注“*”

6、一项不标注减1分病案统计工作6分34床位使用率≥85%1查看数据报表每少3个百分点减1分35床位周转率≥18次1查看数据报表每少1次减1分36出院者平均住院日≤20天1查看数据报表每多1天减1分37出入院诊断符合率≥98%1查看数据报表每少1个百分点减1分38治疗有效率≥94%1查看数据报表每少1各百分点减1分39病历返还及时性1查看数据报表发现一例减1分40癌痛患者评估（8小时内完成）2每季度抽查运行病历发现一例不合格减1分癌痛示范病房工作10分41癌痛动态评估（≥90%）2每季度抽查终末病历达不到减2分42癌痛治疗符合WHO三阶梯止痛原则2每季

7、度抽查运行病历一例不合格减1分43相关医患沟通记录齐全，医患及时签字2每季度抽查运行病历一例不合格减1分44出院患者随访记录2每季度抽查随访记录每缺少5例减1分注：1、各种工作制度按现行执行，如有更新，医务科随时通知，原制度自动废止。2、上述细则如有不尽完善的项目，医务科随时进行增减，并及时通知各相关科室。