南省城镇职工生育保险异地就诊登记表

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1、湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表姓名　性别　年龄　人员类别在职退休相片医保号码　身份号码　所在单位　单位电话　异地详细地址　联系电话　住院时间　年　月　日至　年　月　日就诊医院意见就诊地生育保险经办机构意见医院名称该医院为生育保险定点医院:医院等级一级/二级/三级是/否核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:符合/不符合　年月日　年月日　(医院盖章)　(盖章)单位审核意见:经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费，无“冒名”等违规现象。　　单位医保负责人签名：年月日　（单位盖章）注意事项：1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊；2

2、、异地安置人员医药费报销，必须将此表与生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算；　3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象；