新余市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表

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1、新余市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名：性别：出生年月：退休时间：身份证号码：社保卡号：参加工作时间：工作性质：参保时间：联系电话：异地定点原因：□退休安置□常驻外地工作□其他异地居住详细地址省地（市）县（区）镇（乡）村（街）三级定点医院（盖章）联系电话：联系人：二级定点医院（盖章）联系电话：联系人：一级定点医院（盖章）联系电话：联系人：居住地医疗保险经办机构（盖章）年月日参保单位（盖章）年月日参保地医疗保险经办机构（盖章）年月日说明：1、此表一式三联，第一联医疗保险经办机构留存，第二联参保单位留存，第三联个人留存。2、此表适用于异

2、地安置的退休人员、常驻外地工作的在职参保人员。3、异地参保人员可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院其中的两家医院。4、参保人员发生的医疗费用，先由个人垫付现金，待医疗终结后，将门诊处方、疾病证明、医嘱复印件、住院医疗费用清单、出院小结和原始发票等资料交所在单位统一报医疗保险经办机构审核报销。5、参保人员需住院或转诊转院治疗的，须在3天内告知参保地医疗保险经办机构，电话号码：0790-6736779。