对城镇职工医疗保险制度改革中定点医疗机构管理的思考-

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1、万方数据内蒙古财经学院学报2006年第5期对城镇职工医疗保险制度改革中定点医疗机构管理的思考王利，李慧媛(内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心，内蒙古呼和浩特010010)[摘要]定点医疗制度是在医疗保险管理系统中采用的对医疗服务供方进行管理的一项基本制度，其完善与否直接关系到医疗保险制度改革的顺利进行，关系着社会主义市场经济体制的完善进程。鉴于定点医疗机构管理的重要意义，本文首先介绍了各类医疗保障制度下的定点医疗机构管理的现状及存在的问题，分析了各地区医疗保险改革中的定点医疗机构管理方式，并在此基础上提出了加强对定点医疗机构管理的政策建

2、议，以形成整个医疗保险管理系统的良性循环。[关键词]医疗保险；定点医疗机构；改革建议；良性循环[中图分类号]F840．684[文献标识码]A[文章编号】1004—5295(2006)05～0088—05医疗保险是社会保险的重要组成部分之一，也是建立和完善社会主义市场经济体制的一个重要环节，完善医疗保障制度，逐步建立起统一化、规范化、社会化的医疗机构及定点医疗管理体系关系到医疗保险制度改革的顺利进行。因此必须加强对医疗机构尤其是定点医疗机构的管理。定点医疗制度是在医疗保险管理系统中采用的对医疗服务供方进行管理的一项基本制度，主要包括对医疗机

3、构的选择、确立定点资格、形成约定关系、运行监控、变更管理等五个组成部分。核心在于加强对定点医疗机构的运行监控管理，同时通过引入定点医疗机构变更机制，实施医疗服务需方主导的竞争，打破供方主导地位，进而促进供方系统内部的改革，形成整个医疗保险管理系统的良性循环。一、定点医疗机构管理④的现状(一)各类医疗保障制度下的定点医疗机构管理的现状1．公费医疗和劳保医疗制度下的定点医疗机构管理88定点医疗制度在公费医疗和劳保医疗时期就已实行，卫生部、财政部颁布的《公费医疗管理办法》第四章第九条规定：“要建立健全公费医疗网点，指定公费医疗医院，定点就医。定

4、点医院的确立应由公费医疗管理机构和享受单位商定。”公费医疗和劳保医疗在不同时期呈现出不同的特征。在计划经济条件下，公费医疗和劳保医疗供方的主导地位被抑制，需方存在浪费现象。公费医疗和劳保医疗作为一种公共产品供给，存在着缺陷和不足。计划直属部门对医疗价格及医务人员的工资分配制定了严格的管理制度，医疗机构没有医疗服务的定价权，在医务人员的薪金分配方面也缺乏自主权，医院作为医疗服务的供方在费用方面的主导地位相对被抑制，医疗机构缺乏对医疗费用控制的积极性；而需方则由于是由第三方(即国家或集体、单位)付费，这样就造成了过度利用和较严重的浪费现象。实

5、施定点医疗在当时的历史条件下，便于管理，对需方浪费现象的控制也起到了一定的积极作[收稿日期]2005—11—02[作者简介]王利(1956一)，男，内蒙古赤峰市敖汉旗人，内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中一t：,-r程师，硕士，从事医疗保险研究．万方数据用。在市场经济条件下，医疗服务供方处于垄断地位，需方的地位不断削弱。由于医院分配机制、定价收费等体制发生了变化，供方对医疗费用的主导作用显现出来，由于各方面因素的作用形成了以供方诱导需求为特征的浪费现象。而且需方不付费，由第三方按项目付费，需方费用控制、价格选择的主体意识就难以落实。这样，

6、公费劳保医疗中的定点医疗机构的确立忽视了需方选择，削弱了需方主导的竞争机制，供方的主导垄断地位未能打破，机制本身需要改革与调整。2．商业医疗保险对定点医疗机构的管理商业营利性质的保险公司采用商业性的管理经营机制和风险控制手段，注重医疗保险费用支出管理，虽加强了核保核赔力量，在医疗保险费用管理方面实行不合理费用拒赔制度，但由于医疗服务的复杂性，保险公司医学人员匮乏，无法有效地对医疗机构进行费用监督。于是一些商保公司采取与馐疗机构合作、达成协议，设立定点医疗机构的措施，主要集中表现在：(1)从成本效益的角度，以节约费用开支为出发点确定医院具体

7、做法是：将一定区域内的医疗水平和收费标准进行统计，选择收费较低、但医疗水平较高的医疗机构作为定点，并与定点机构共同商定不同病种的收费标准，对每一个就诊的被保险人的病历及收费情况进行费用控制。这种方式往往忽视对社会卫生资源配置的影响。优势在于其商业经营利益机制，促使需方主动发挥积极性寻找费用支出控制的措施，强化了对定点医疗机构的控制力度。(2)实行驻院代表制度，聘请内行管理驻院代表是由公司聘请有丰富临床经验的退休医生，由定点机构提供办公室，代表商业保险公司对参保人员住院期间的费用进行监督、对病情诊断进行核实、对医疗服务质量进行监控，成为投保

8、者的代言人。这种方式是从供方内部挖掘资源，并与需方形成一致利益，实现内行管理。3．国外医疗保险制度中的管理型定点医疗机构管理管理型定点医疗机构管理的核心是将供方和需方利益一致化，需方自己设立医